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浅谈医院病案管理 病历是医生在诊断和治疗过程中的客观真实记录。随着医疗改革的不断深入和医疗保险制度的不断完善, 病案利用率逐年攀升, 复印量越来越大, 对医院病案管理的要求也越来越高。平时医院领导及有关部门只重视病历的内在质量, 而病人的基本信息正确与否往往不受医护人员的重视。病人基本信息是指:病人姓名、性别、年龄、籍贯、出生日期、家庭住址、既往史等。 我院作为三级甲等医院, 病人来源中有60%以上来自农村, 受文化程度的制约, 基本信息错误率比较高, 这给患者的医疗费用报销及案件受理带来很大的不便。来院要求更改基本信息的现象时有发生, 给医院相关部门的正常工作带来影响, 给医院造成不必要的麻烦, 也容易引起纠纷。对于此类问题, 结合医院特点, 我们对如何减少错误及更正错误基本信息的管理流程进行了探讨。 错误办理入院手续,导致骗保行为盛行 病人不识字:农民文化程度与意识不高, 出门没有携带身份证的习惯, 有些边远山区老人甚至连自己的身份证是啥样都不知道。有些农民患者在入院手续上写的是“小名”, 等到要报销了才知道这么写不对。有的患者入院时写的是出租处的地址, 回当地报销才发现要写户口本或身份证上的地址等。 医生开具入院证时字迹潦草, 工作人员未确认, 输入有误。 由于音同字不同, 导致写错字, 如:“王”与“黄”、“梅”与“妹”、“汪”与“王”等;还有些是具有地方特色的发音, “何”与“夏”、“郑”与“陈”等。 刻意隐瞒, 特别是私人企业的老板, 为了贪图小利, 只给部分职工上意外保险, 而出了事后就故意用他人名字办理入院手续, 企图骗保。有些未婚女青年要入院流产, 刻意胡编乱造名字, 有些甚至所有信息都是假的。也有为了生计划外二胎, 冒用他人名字办理了准生证, 入院也用其名, 到孩子要报户口了才说自己冒用他人名字。 外伤、昏迷病人, 他人代办:交通肇事的病人入院时情况比较急, 很多都是通过绿色通道进来的, 身份、出生年月、住址等信息不明, 往往用“无名氏”办理入院。 身份证、医保卡不符 (证件与实际姓名不符) :个别农医保病人的农保卡与身份证的信息不符。 高峰期, 由于工作忙, 加上粗心等原因, 病人信息填写或医生开具的出院证明虽然正确, 但录入时却发生错误。 减少了错误率,并定期开展管理系统 在住院收费处醒目处张贴“请携带有效身份证办理入院手续”, 患者在办理好入院手续、打印好病历首页后, 要求工作人员再次提醒患者核对基本信息是否正确, 如有误马上给予更正。 计算机中心与农医保部门合作实现本地区病人就医直接刷卡服务, 这样大大减少了错误率。如遇病人办理入院时忘记带农保卡, 工作人员会告知, 改天再来刷卡, 但是必须有经管医生确认身份的单子及患者有效身份证明方可刷卡。此时如果发现错误便可由工作人员及时予以更正, 同时将身份证复印件及经管医生确认身份的单子附在病历上存档。 门诊收费与住院收费处加强内部管理, 将差错率与月奖金及年终考核紧密挂钩。对于一个月内连续出错两次以上者, 扣除相应的安全医疗积分。 加强病人入院宣教工作, 由主班护士再次确认病人基本信息是否正确。医生在患者入院采集病史后, 要让病人过目签字确认, 其中包括姓名、出生年月、既往史、婚育史等。如遇无行为能力的患者, 要其家属签名确认。 病人基本信息修改申请单 第一, 申请人为病人本人, 由本人出具有效身份证并将其证件复印件附在申请单上;申请人为病人家属, 申请人必须提供本人及患者的有效身份证明并将复印件附在申请单上。 (1) 由于同音不同字、口误、谐音等原因导致基本信息错误, 如主诉中的10年与4年方言发音差不多, 应凭患者本人的有效身份证给予更正。 (2) 如姓名、地址等相关信息差别极大, 当初是因为患者想骗保冒用他人信息办理的入院手续, 这种情况不予以更正。如确有明显外伤手术史, 经管医生能证明的, 必须由患者单位出具证明, 单位法人签名加盖公章并由本人提供有效身份证。 (3) 如在院病人在住院期间发现基本信息有误时, 患者可直接提出书面申请, 填写病人基本信息修改申请单, 由管床医生或责任护士核对病人有效身份证, 将身份证复印件粘在申请单上, 并确认签名, 病人凭基本信息修改申请单到住院收费处直接更正。办理手续后开始用正确的基本信息, 之前的不管。 (4) 对于已经出院的病人, 由申请人到病案室填写《病人基本信息修改申请单》, 在申请单下方空白处贴上身份证复印件, 经主管医生或护士确认签名, 再到住院收费处更正病人档案信息, 最后将申请单交回病案室。原错误信息不变, 只在病案首页上加括号更正, 如“汪芹 (琴) ”, 病案里面的其他地方均不再手工更改, 最后将病人基本信息修改申请单附在病案的最后, 存档作为更正依据。 第二, 病人基本信息修改申请单具体格