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药品经营许可证变更企业名称申请表电子版doc-药品经营许可证GSP- 《药品经营许可证》《GSP认证证书》 变 更 广东省阳东县食品药品监督管理局制 1 《药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表》 2 《药品经营许可证》正、副本原件、复印件 3 营业执照副本复印件 4 企业从业人员一览表 5 身份证复印件 6 学历证明复印件 7 从业资格证明复印件（如药师证及继续教育证书） 8 企业处方审核人员简历表（经营处方药的企业要提供） 企业从事质量管理、验收、养护人员的GSP岗位证书复印件 9 10 营业场所（仓库）设施设备一览表 11 房屋产权和使用权证明 12 《企业名称变更核准通知书》复印件 13 《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件 14 申请人对所提交材料真实性的自我保证声明 注：本表不够，可复印续填。 本单位申请变更: ?药品经营许可证(编号： ) (盖章) ?GSP认证证书(编号： ) 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 电话： 邮编： 仓库地址 经营范围 变更原因 及自查结果 发证 机关 意见 年 月 日 填表说明：在需申请变更证书前?内打“?”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”； 申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。 姓 名 性别 籍贯 贴大 学 历 年龄 从业资格 近一 期寸 身份证 从业年限 免彩 号 码 冠照 住 址 联系电话 年 月 所读院校 所学专业 学 历 教 育 情 况 获得从业 首次注册从业 上次注册从业从业资格证书编号 执资格时间 单位和时间 单位及时间 业 情 况 起止年月 单位名称 所任职务 负责人 工 作 情 况 本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它自 单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负我 法律责任，承担由此造成的一切后果。 声 明 本人签名： 年 月 日 姓 名 性别 籍贯 贴大 学 历 年龄 从业资格 近一 期寸 身份证 从业年限 免彩 号 码 冠照 住 址 联系电话 年 月 所读院校 所学专业 学 历 教 育 情 况 获得从业 首次注册从业 上次注册从业从业资格证书编号 执资格时间 单位和时间 单位及时间 业 情 况 起止年月 单位名称 所任职务 负责人 工 作 情 况 本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它 自单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负 我法律责任，承担由此造成的一切后果。 声 明 本人签名： 年 月 日 序号 名 称 规格/型号 单位 数量 用 途 备 注 序号 姓 名 性别 身份证号码 学历 从业年限 职务/岗位 从业资格 从业资格证书编号 备注