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医疗事故技术鉴定申请书范文一、医疗事故鉴定申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系 电话。  被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 ××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因 (写明事实经 过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 ×××卫生局 申请人：××× ××年××月××日附：证据材料 。二、要提交的材料 当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料： 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴 定之日起 5 日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起 10 日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件; (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; (三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料