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转诊申请单分析和总结.docxVIP

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  • 2023-08-02 发布于上海
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转诊申请单分析和总结.docx

    .. XXX 医院转诊申请单 年 月 日 姓名 年龄 性别 □男□女 身份证号 家庭住 址 联系电 话 参保身份 □城镇职工 □城乡居民 □离休 疾病诊断： 1、诊断方面： 2、技术方面： 转 出 3、设备方面： 原 因 4、其他方面： 转入医疗机构名称 转出科室 转诊类型 经治医师签字 医务科科长签字 住院转诊□ 门（急）诊转诊□ 科室主任签字 备注：转诊申请单办理完毕后，交存医疗保险管理科备案。 ;.

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