护理文书书写规范.pptVIP

现象 ? 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 ? 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有 的护士想当然给病人每天记录大便 1 次，而不询问，结果病人因环 境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。 ? 关于病人请假问题 四、体温单记录中存在的问题 护理文书书写规 范 护理文书书写的重要性 01 护理文书书写的基本规范 02 护理文书书写常见问题 03 请替换文字内容 目 录 CONTENTS 01 护理文书书写的重要性 护理文书 护士在临床护理活动过程中形成的全部 文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而 执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据 表明医院败诉有 80% 输在病历记录上。护理纪录做 为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。 与医生的病程记录不同的是 : 护理记录是法律允许 申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉 讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》 ［ 10 ］ 明确了护理记录为 客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资 料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷， 第十条