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医院住院病历书写制度 一、目的 规范住院病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 二、适用范围 全院医务人员在书写住院病历时应遵循本制度。 三、定义 住院病历:是指医务人员在患者住院期间的医疗活动过程中形成的文字﹑符号、图表、影像、切片等资料的总和。 四、内容 (一）总则 1．每位住院患者病历必须注明患者姓名和住院号。 2．住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录)、人院记录、诊疗计划、病程记录、知情同意书、评估记录单、辅助检查报告单、体温单及医嘱单等。 3.住院病历书写要求遵循《省病历书写基本规范（2010版)》。 4.住院病历书写要求同时遵循本制度。 5．住院病历书写人员必须具备相应资质。 (二）住院病历书写人员资质（符合以下条件之一): 1.获得《中华人民共和国执业医师资格证书》且获得我院病历书写资质授权的医师。 2．因执行工作职责而需要在病历中做记录的人员:麻醉师、营养师、康复师、护士、临床药师。 3.在上级医师或导师指导下获得我院病历书写资质授权的受训医师。 (三）住院病历书写基本要求: 1．原则:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.打印及手写:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，手写部分一律应用黑色碳素笔或蓝黑色签字笔。 3.术语及符号:病历书写应规范使用中文和医学术语，表述准确、清晰，语句通顺，避免重复，标点符号及医学术语缩写只限于医院规定的可用清单内正确使用;对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。 4.格式及时限:病历书写格式和时限参照《病历书写基本规范（2010版)》 5．审核及签名: (1）每一项记录必须有相应医务人员签名、日期和时间，签名应清晰可认，日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，具体到分钟。 (2）首次病程记录、上级医师查房记录、转科或转院记录、出院（死亡）记录如为住院医师书写须有上级医师的审核并签名。上级医师需在24小时内完成审核，注明审核时间并签字。 (3）受训医师书写的病历内容须有上级医师的审核并签名。 (4）术者术前沟通、手术知情同意书、于术记录须有手术者签名。有创诊疗操作记录必须有书写者、操作者签名。 6.人院记录: (1）详细填写患者人院前药物清单。 (2）男性患者婚育史情况在个人史中记录。 (3）做好疼痛、营养、深静脉血栓预防的筛查评估记录。 (4）辅助检查如系在其他医疗机构所作检查应当写明检查机构名称及检查号，并加用（）标示。 (5）再次或多次人院记录内容据实书写，禁止用“参阅前病历同前”等类似字样代替。 7．首次病程记录: (1)诊疗计划中包括护理常规、检查计划、治疗计划、饮食及康复计划、诊疗计划制定者。其中出院计划包括预计住院的天数和患者出院标准，该标准具有个性化、可衡量化、具体化等特点。并指定主管医师负责患者在住院各个阶段的诊疗工作。 (2）主管医师、诊疗计划制定者均应为主治及以上医师。并由书写者及诊疗计划制定者签字。 8.病程记录: (1）频次要求:一般情况下每3天至少记录1次;病重患者至少每2天记录1次:病危患者每天至少记录1次。康复保健科患者住院时间超过1个月，生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，可以5天记录1次。 (2）上级医师首次查房记录:应当于患者人院48小时内完成，危重症患者24小时内完成。 (3）转出及转人记录:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况须在转出后6小时内完成。转人记录诊疗计划书写要求同首程诊疗计划要求。 (4）阶段小结:患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。 (5）术后首次病程:应于患者离开手术室前由于术者或一助完成，手术者签名，术后首程应包括术后治疗及护理计划。 9．对于已归挡的病历中存在错误或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记: (1)纸张记录 ①须由书写者或其上级医师进行修改或补遗。 ②在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辨。 ③将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。 ④标明修改或补记的日期并签名，时间具体到分钟。 ⑤不得采用刮、粘、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ⑥由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新打印并保留原件。 (2)计算机化的记录，亦由书写者或其上级医师进行修改或补遗，计算机保存修改记录。