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学生保留入学资格申请表 填表日期： 年 月 日 姓 性  本科 家庭 名 别  专科 住址 身份证号 学生联系电话 录取年月 家长电话 录取学院 录取专业 （简要说明并粘附详细材料） 保留入学资格 原因、证明材 料 经办人签字： 意见： 招生就业处意 见 经办人签字（盖章）： 年 月 日 意见： 所在学院意见