吸入性肺炎发病机制、临床表现、常见致病菌及抗菌药物应用时机与选择.docVIP

吸入性肺炎发病机制、临床表现、常见致病菌及抗菌药物应用时机与选择 吸入性肺炎属于临床常见病，在呼吸、神经、重症、手术、以及老年医学等科室都有较高的发病率和死亡率。抗菌药物应用是改善这类患者预后的主要手段。 相关概念 ① 吸入是将口咽或胃内容物吸入喉部、气管支气管和下呼吸道。 ② 吸入性肺部炎症是因吸入无菌胃内容物而引起的化学损伤。但也可见于误吸煤油、汽油、挥发性气体、干洗剂、溺水等。临床上以吸入胃内容物引起者较多见。 ③ 吸入性肺部感染是吸入有致病细菌定植的口咽分泌物而引起的感染过程。 ④?吸入性肺部炎症和吸入性肺部感染为吸入性肺炎的两种类型，二者之间存在重叠，都可引起炎症性肺损伤，严重者都能导致低氧血症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 吸入性肺炎常见致病菌 ① 吸入性肺炎的常见致病菌尚无一致意见，且依患者本身状况（如口腔卫生及整体免疫状况）、发病诱因（如昏迷、胃食管返流、溺水等）及发病场所（如社会获得性和医院获得性）等因素的不同而不同。因此，选择抗菌药物时应有所考虑。 ② 吸入性肺炎的厌氧菌感染概率并不高。在社区获得性病例中，其主要分离菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌，而在医院获得性病例中的主要分离菌为革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌），未见到厌氧菌。在呼吸机相关肺炎病例中只有 1 例为厌氧菌感染。 ③吸入性肺炎的病原菌常以革兰阴性菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）及金黄色葡萄球菌为主，经验性治疗应覆盖这些病原菌。 ④ 吸入性肺炎的常见病原体为：以敏感的肺炎克雷伯菌为主的肠杆菌科细菌和口咽部厌氧菌；发酵菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等少见；金黄色葡萄球菌也不常见。即使重症患者因口咽部有多重耐药菌（MDR）定植，并经分泌物一起吸入远端气道，导致反复培养检出，但导致肺组织炎症的往往还是敏感的肺炎克雷伯菌和口腔细菌。 抗菌药物应用时机与选择 吸入性肺炎的抗菌药物应用目的分为驱因治疗和抗感染治疗两部分。 驱因治疗一般是在疾病早期尚无明确吸入性肺炎诊断或影像学依据时，针对吸入性肺炎的病因、诱因所进行的消减治疗。包括积极治疗原发病；通过吸引操作清除吸入气道内的胃内容物或异物；使用抗菌药物预防、消除气道和肺部感染等。而抗感染治疗一般是指针对明确的吸入性肺部感染进行抗菌药物治疗。但这 2 种目的抗菌药物应用似乎难以截然区分。 在驱因治疗方面：? ① 若考虑为吸入性肺部炎症，不必即刻使用抗菌药物，但 48 h 后不缓解或有脓肿、脓胸或有抑酸剂应用的患者应使用抗菌药物。 ② 若考虑为吸入性肺部感染，建议使用抗菌药物。如果患者全身炎症反应轻微，可按 CAP 治疗。推荐选用头孢曲松或氟喹诺酮类药物；如果全身炎症反应明显或为医院获得性感染，应考虑革兰阴性菌（如：铜绿假单胞菌）或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，但不需要即刻覆盖厌氧菌。推荐使用氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦或万古霉素等（很多青霉素酶抑制剂能覆盖厌氧菌）。 ③ 紧急情况下为昏迷患者进行气管插管时，可考虑使用抗菌药物。预防性使用抗菌药物可降低气管插管患者的肺炎发生率。但也有相反结论。在插管后?4 h 内用药，可预防昏迷患者的早发性肺炎。 ④ 对于上述 ①、③ 项适应症，没有给出具体的推荐药物，选药时可参考第 ② 项适应症或下述抗感染目的治疗时的建议。? ⑤ 病情评估及后续治疗：使用抗菌药物后，轻、中度患者需根据其临床和影像学表现，在 48 h 内重新评估病情；重症患者（如休克或需要气管插管），可根据 2 ~ 3 d 后的临床病情变化，决定是否需要继续使用或更换抗菌药物。 在抗感染治疗方面： ① 对于诊断明确的吸入性肺炎，无论病情轻重都应依据患者特点尽快开始经验性抗感染治疗。 推荐选择氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、氟喹诺酮（左氧氟沙星，莫西沙星）、碳青霉烯类或头孢曲松等。因为这些药物可覆盖吸入性肺炎的常见致病菌，包括不少厌氧菌。 ② 考虑厌氧菌感染时，可优选阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯等兼具较强抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。左氧氟沙星和头孢曲松的抗厌氧菌活性较差，不推荐。 ③ 对社区获得性吸入性肺炎，可考虑使用克林霉素、氨苄西林-舒巴坦和莫西沙星。 ④ 对医院获得性吸入性肺炎，若有高耐药风险，可考虑哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、氟喹诺酮（左氧氟沙星）、碳青霉烯（亚胺培南、美罗培南）单独或联合。怀疑 MDR 感染，可联合氨基糖苷类或黏菌素。有 MRSA 危险因素的患者，可考虑使用有抗 MRSA 活性的药物，如万古霉素或利奈唑胺。 ⑤ 对于误吸量不大，没有广泛渗出实变和脓毒症征象的患者，可选择 β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、克林霉素联合氨曲南等；对于严重吸入性肺炎因感染灶细菌浓度高而出现抗菌药物接种