围手术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(全文)5.pdfVIP

围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识（全文） 目 录 一、前言 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE ）风险的评估及预防 四、附件：GRADE 分级标准 一、前 言 围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT ）/肺动脉血 栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism ，PTE ）是围手术期患者的 常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外 科手术患者，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝 关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近 50％ 患者形成 DVT ，其中 20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism ， PE ）。美国 1988 年调查结果提示大约 17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓 栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发 DVT 的高危因素。因此，对手 术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism ，VTE ） 及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生 PE 的风险，降低 患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞（VET ）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉 腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多， 常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT 是肺栓塞 血栓栓子的主要来源，预防 DVT 可降低发生 PTE 的风险。 肺动脉血栓栓塞症 （PTE ）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或 其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括 PTE、脂肪栓塞、 羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE 为 PE 的最常类型，通常所说的 PE 即 指 PTE。围手术期的 PTE 多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心 房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二 ）诊断 可根据其临床表现 ，结合物理、化验检查 ，做出较明确诊断。 1、临床表现 下肢 DVT 主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤 颜色变紫变暗。腓静脉型 DVT 多无临床症状 ，约 40％～50％有症状者血 栓向近端延展。近端 DVT 患者出现患肢疼痛、肿胀等症状 ，其中近一半 发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE 的临床表现取决于栓子的大不小和肺循环状态 ，清醒患者的主要症 状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE 引 起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律 失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE 主要表现为突发无诱因 的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环 衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜ 90mmHg 或较基础值下降幅度＞40mmHg ，持续15 分钟以上。需除外 新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑 PE ：下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓 性静脉炎；外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困难，或原有 的呼吸困难加重 ；原因不明的血压降低；不能解释的休克；晕厥发作 ；低 热、血沉 （ESR ）增快、黄疸、紫绀 ；心衰时洋地黄治疗效果不佳 ；原因 不明的肺动脉高压，右室肥大；X 线片楔形影 ；放射性核素检查显示肺灌 注缺损。 2、常用检测方法 B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90％ ，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳 ；采用加压超声探查法可使诊断 精确率提高至 97％ D-二聚体 （D-Dimer ）检测虽特异性较差 ，阳性不能确诊深静脉血栓， 但 D-imer 小于 0.5mg/L 基本可排除 DVT 诊断最可靠的方法 ，但属于有 创检查 ，费用高。 其他检查还包括放射性核素静脉造影 （放射性标记白蛋白、放射性标 记纤维蛋白原 ）、血管内镜、血管内超声等。 3、对下肢 DVT 形成可能性的评价 ，初步评估可采用 Wells 形成可能 性的评价 ，初步评估采用 Wells 评分表（表 28-1 ） 根据 wells 评分，DVT 的可能性：w