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疼痛综合评估记录表 科室骨一科 床号 姓名 性别——年龄 体重 住院号 诊断 入院日期 入院时疼痛评分量表贝』 分值——分 请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“J” 2 3 4 5 6 T 8 9 （） （） （） （） （） （） 一、 入院时评估： 1、吸烟史 2、饮酒史 3、胃病史 4、心血管疾病 5、肝肾疾病史 6、疼痛史 持续时间 7、手术史 8、 有无使用止痛药物 止痛药名称 9、 疼痛对患者的影响 10、药物过敏史： 二、 住院时评估： 心肺功能检查情况：肝肾功能检查情 手术日期 手术名称 术中使用止痛药物名称、剂— 有无带镇痛泵 药名 剂量 术后返回病房疼痛评分量表NRS分值—分有无使用止痛剂 日期 时间 部位 类型 性质 疼痛评估量表 疼痛分值 持续时间 患者影响 功能锻炼前NRS评分 功能锻炼后NRS评分 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 冷敷 热敷 分散注意力 卧床休息 体位摆放 药 时间 物 治 疗 药品 剂量 途径 干预后30min评分 护士签名 三、出院时评估： 出院日期 疼痛评分量表NRS分＜—分有无带止痛药物 出院后一周回访NRS分值—分 出院后一个月回访NRS分值—分 注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后 填写 2、 请在相应的栏目中打“J”或填写对应的代码符号