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安装塔式起重机相关安全条件确认表 GDAQ21008 工程项目名称： 塔式起重机备案编号： 塔式起重机出厂编号： 塔式起重机在工地的自编号： 序号 项 目 确 认 内 容 1、确保拟安装塔式起重的 360°回转空间 1 2、安装方案的平面布置图是否符合实际； 3、平面布置图的图例与尺寸是否符合比例 拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要 2 求；不满足要求的，应采取安全防护措施 存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况的，应提供基 3 坑支护设计单位的书面确认意见 在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位 4 的书面确认意见 使用单位项目 安装单位项目 总监理工程 负责人（签名）： 负责人（签名）： 师（签名）： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明：1、此表在每台塔吊安装前填写； 2、此表确认内容根据项目前面项目栏里面的内容进行填写确认。