儿科关节痛相关疾病接诊病史采集评分表.docxVIP

儿科关节痛相关疾病接诊病史采集评分表 项目分值 内容及评分标准 满 分 得 分 准备4 您好，请问是王**吧，我是您的接诊医生***,由我来给您看病，接 下来我会问您一些相关病情问题，好吗？ 2 态度友好、诚恳、热情，说话清晰 2 一般项目5 姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族， 婚姻。 5 主诉10 腹痛3天（您这次看病主要觉得哪里不舒服啊？多久了？后面总结 主诉） 10 现病史46 1 .起病情况：急起慢缓、突发渐进起病；起病时间 2 2.病因或诱因：进食油腻食物；暴饮暴食；酗酒；饥饿；外伤；气 候变化等 6 3.主要症状的特点：部位；性质；程度；持续时间；缓解因素、加 重因素；与体位的关系；发作时间 8 4.病情的发展与演变：加重或减轻；方式；频次的增多或减少 4 5.伴随症状：发热、寒战；黄疸；休克；呕吐；反酸；腹泻；黑便； 血尿；皮疹；咳嗽咳痰；胸痛 11 6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什 么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效 8 7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大便、小便、体力、体 重 7 既往史6 既往健康情况，原来得过什么病，有无肝炎病史，既往有无得过结 核、手足口等传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史等 6 个人史6 顺产还是剖腹产，是否为足月儿，出生体重，出生后母乳喂养还是 奶粉喂养为主，辅功添加时间，智力和体格发育情况等 6 预防接种3 疫苗接种是否都按期接种 3 家族史3 家族中是否有类似病史情况，是否有遗传病史 3 沟通3 与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体 3 问诊技巧 及医患沟 通15 1 .提问的条理性，总结病史信息 5 2.无诱导性提问、连续性提问，有1处则扣1分 2 3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 2 4.注意聆听，不轻易打断病人讲话，充分回应患者的提问，并提供 ?定的信息。 2 5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语舌 2 6.问诊结束时，谢谢患者合作 2 总分 100