指南分享（NO.41）——急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识.pdfVIP

指南分享（NO.41 ）——急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心 血管疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践 中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。 肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能 障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓 塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm ， PTE)是最常见的急性肺栓塞类型， 由来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致，以肺循环 和呼吸功能障碍为主要病理生理特征 和临床表现， 占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即 PTE。 深静脉血栓(deep venous thrombosis ，DVT)是引起 PTE 的主要 血栓来源，DVT 多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺 动脉及其分支， PTE 常为 DVT 的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ，VTE)由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关 联 ，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为 VTE。 流行病学 急性肺栓塞是 VTE 最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继 发于 DVT ，现有流行病学多将 VTE 作为一个整体来进行危险因素、自 然病程等研究 ，其年发病率为 100 ～200 ／10 万人。急性肺栓塞可没 有症状 ，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得 准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计 ，2004 年总人口为 4.544 亿的欧盟六国 ，与急性肺栓塞有关的死亡超过 317 000 例。其 中，突发致命性急性肺栓塞占 34％ ，死前未能确诊的占 59％ ，仅有 7％ 的早期死亡病例死前确诊。急性肺栓塞的发生风险与年龄相关 ，40 岁 以上人群 ，每增龄 10 岁发生风险增加约 1 倍。我国急性肺栓塞发生率 为 0.1％。 易患因素 VTE 的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素 (多为暂时性因素)。6 周到 3 个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发 VTE。不同的易患因素有着不同的相对危险度(odds ratio ，OR)。常 见的易患因素中， 强易患因素(OR10 ，S) 包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、 关节置换和脊髓损伤等； 中等易患因素(OR 2 ～9 ，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、 遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替 代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静 脉血栓形成； 弱易患因素(OR2 ，W)包括妊娠、卧床 3 d、久坐不动(如长时 间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。随着研究深入 ，不断发现新的 易患因素，VTE 与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素， 如吸烟、肥胖(w)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3 个月内发生 过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常 见临床情况的患者 VTE 风险显著增加。VTE 风险贯穿妊娠全程 ，包括 体外受精(M)、妊娠初期 3 个月(M)、产后 6 周(M)。除了肿瘤本身， 化疗 (M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加 VTE 风 险。感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或 HIV感染)是住院期间 VTE 的常见诱发因素，一些临床常规操作如输血(M)和腹腔镜手术 (如腹腔 镜下胆囊切除术，w)也增加 VTE 风险。但在缺少任何已知获得性危险 因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺 陷 ，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异 ，称为 遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。 目前 ，蛋白 C、蛋白 s 和抗凝 血 酶 Ⅲ缺 乏 以及 凝 血 因子 V Leiden 突 变 和 凝 血 酶 原 G20210A (PTG20210A)突变为明确的 VTE 危险因素。此外，B2 肾上腺素能受体 (ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原 Thr312Ala 及 G- 455A 多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T 及 A1298C 多 态性都有报道提示与 VTE 相关。 自然病程 肺栓塞或 VTE 患者 30d