未成年人救助机构心理评估相关表格、问卷.docxVIP

表A.1为基本信息与心理评估记录表，表A.2为长处和困难问卷（SDQ），表A.3为症状自评量表（SCL-90），表A.4为艾森克人格问卷（儿童）（EPQ ），表A.5为青少年心理弹性量表（RSCA），表A.6为贝克自杀意念量表中文版（BSI -CV），表A.7为耶鲁布朗强迫症状量表（Y-BOCS）。 表A.1 心理评估记录表 评估工作人员： 评估日期： 评估编号： 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生日期 身体状况 民 族 身份证号 入站次数 户籍所在地 居住地 家庭类型 ￡完整家庭 ￡离异家庭 ￡单亲家庭 ￡孤儿 ￡其他 家 庭 成 员 情 况 与本人关系 姓名 性别 年龄 情感评价 联系方式 入 站 原 因 ￡流浪乞讨或者身份不明 ￡监护缺失 ￡监护人拒绝或者怠于履行监护职责 ￡监护人教唆、利用未成年人实施违法犯罪行为 ￡遭受监护人严重伤害 ￡查找不到父母或者其他监护人 ￡监护人死亡或者被宣告死亡且无其他人可以担任监护人 ￡监护人丧失监护能力且无其他人可以担任监护人 ￡人民法院判决撤销监护人资格并指定由民政部门担任监护人 ￡其他 经历 重大 生活 事件 心 理 健 康 状 况 量表1： 测试结果： 量表2 测试结果： 量表3： 测试结果： 其他： 结果： 评估结果： 签 字： 日 期： 表A.2 长处和困难问卷（SDQ） 长处和困难问卷（SDQ）是由美国心理学家Goodman R于1997年根据精神病诊断和统计手册—IV（DSM-IV）和精神与行为分类第10版（ICD-10）诊断标准专门设计和编制的，是一个简明的行为筛查问卷。该问卷分家长、老师和学生自评3个版本，分别由家长、老师和学生评定。用于评估儿童、青少年的行为和情绪问题，具有良好的信度和效度。该量表在国内由上海市精神卫生中心杜亚松等进行了修订，并制定了上海常模。 指导语： 请根据你过去6个月内的经验与事实，回答以下问题。请从题目右边的3个选项：“不符合”“有点符合”“完全符合”的空格中，勾选出你觉得合适的答案，请不要遗漏任何一题， 即使你对某些题目并不是十分确定。 姓名 ： 性别： 出生日期： 项目 不符合 有点符合 完全不符合 1 我尝试对别人友善，我关心别人的感受 0 1 2 2 我不能安定，不能长时间保持安静 0 1 2 3 我经常头痛、肚子痛或身体不舒服 0 1 2 4 我常与他人分享东西（食物、玩具、笔） 0 1 2 5 我觉得非常愤怒及常发脾气 0 1 2 6 我经常独处，我通常自己玩耍 0 1 2 7 我通常按照吩咐做事 2 1 0 8 我经常担忧，心事重重 0 1 2 9 如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙 0 1 2 10 我经常坐立不安或感到不耐烦 0 1 2 11 我有一个或几个好朋友 2 1 2 12 我经常与别人争执，我能够使别人依我的想法行事 0 1 2 13 我经常不快乐、心情沉重或流泪 0 1 2 14 一般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我 2 1 0 15 我容易分心，我觉得难以集中精神 0 1 2 16 我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信 0 1 2 17 我会友善的对待比我少的孩子 0 1 2 18 我常被指责撒谎或不老实 0 1 2 19 其他小孩或青少年常作弄或欺负我 0 1 2 20 我常自愿帮助别人（家人、老师、同学） 0 1 2 21 我做事前会先想清楚 2 1 0 22 我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西 0 1 2 23 我与大人相处比与同辈相处融洽 0 1 2 24 我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓 0 1 2 25 我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好 2 1 0 概而言之，你认为自己是否在以下这些方面是否有困难？ 否 是（有少许困难） 是（有困难） 是（有很大困难） 情绪方面 注意力方面 行为方面 和别人相处方面 如上题答是，请回答接下来的问题： 这些困难出现了多久？ 少于1个月 1～5个月 6～11个月 1年以上 情绪方面 注意力方面 行为方面 和别人相处方面 影响因子： 没有（0） 轻微（1） 非常（2） 这些困难是否困扰着你的孩子、学生或自己 这些困难是否在下列的日常生活中对你造成干扰 家庭生活 与朋友的关系 上课学习 课外休闲活动 统计方法： 长处和困难问卷包括情绪症状、品行问题、多动、同伴交往问题和亲社会