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吉安市第一人民医院 手术安全核查 PDCA 记录表 2017 年度 科室： 麻醉科 参与者方 法 整改项目名称 问题描述： 科室质量与安全管理小组 运用 PDCA 质量管理工具展开调查与改进 提高手术安全核查  个案整改分析 √ 多案例系统分析 麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2017 年 1 月份麻醉科住手术室共 91 例手术，而实施术前安全核查的 52 人，安全核查率为 57%，与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率100%的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。 原因分析： 1．手术安全核查尚无规范流程; 2. 相关医务人员对安全核查制度不重视; 3．部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行; 核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字; 安全核查内容知晓不全面,流程不够规范. 计划（Plan） 一、目标：手术术前安全核查率 100%。二、计划内容： 制定相关制度; 加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性,强化其责任心; 3.制定合理章程。 三、计划实施时间： 2017-2-1 至 2017-8-31 实施（Do） 组织相关医务人员学习术前安全核查制度。 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行; 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查； 加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪； 继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室， 检查（Check） 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 职能部门不定期督导检查。处理（Act） 一、标准化：统一手术安全核查制度（有附件）。 二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。 三、持续改进建议：进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。 整改后持续追踪监控数据 月份 12 1 2 3 4 5 6 7 8 57 70 78 85 92 98 100 100 一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图， 图 1：根本原因分析 二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表 1。 开会探讨自查 实施执行督促检查分析 表 1：计划表 “提高术前安全核查率”的任务执行甘特图 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 麻醉医师 麻醉医师 制度 不重视术前安全 核 术前安全核查未 能严格执行 对安全核查流程不够清楚 质控管理小组监 管不力 术前安全核查率较低 对安全核查内容 不完全理解 对术前安全核查不重视 对安全核查内容不清晰 病房工作忙未能 及时来手术室执行安全核查 手术医生 巡回护士 三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。 手术安全核查 核查率 手术安全核查 核查率 手术安全核查 核查率 120% 100% 98% 100% 100% 80% 85% 92% 70% 78% 60% 57% 40% 20% 0% 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 手术安全核查率 手术安全核查率 手术安全核查率 百分 比 120% 100% 98% 100% 100% 85% 92% 80% 70% 78% 60% 57% 40% 20% 0% 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 2017 2017 年 PAGE 1 月手术安全核查 手术安全核查 手术安全核查 未及时完成安全核查, 43% 完成安全核查 未及时完成安全核查 完成安全核查, 57% 手术安全核查 手术安全核查 60% 完成安全核查, 57% 50% 未及时完成安全 核查, 43% 40% 30% 手术安全核查 百分比 20% 10% 0% 完成安全核查 未及时完成安全核查 手术安全核查 手术安全核查 完成安全核查 未及时完成安全核查 未及时完成安全核查, 30% 完成安全核查, 70% 手术安全核查 手术安全核查 80% 手术安全核查 百分比 完成安全核查, 70% 70% 60% 50% 40% 未及时完成安全核查, 30% 30% 20% 10% 0% 完成安全核查 未及时完成安全核查 主管(职能)部门检查、反馈及持续改进 （2017 年 3 月） 检查日期 主要检查内容 医疗质量存在问题 改进措施 成效评价分析 主管( 职能) 部门 2017 年