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导尿管滑脱不良事件分析心血管疾病中心 张秋霞2019-12-131精选完整ppt课件 目 录一二三四病历摘要事件经过原因分析整改措施2精选完整ppt课件 1病例摘要3精选完整ppt课件 病历摘要患儿123床，李华，男，8岁， 因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于 2019年12月05日11时35分入院。现病史：诊断“漏斗胸”，自诉稍剧烈活动时有喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一步治疗就诊于我院。4精选完整ppt课件 2事件经过5精选完整ppt课件 事件经过（置管当天）患儿于2019年12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术，于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束。6精选完整ppt课件 事件经过6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿管滑脱。7:40分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后嘱继续观察暂不予以重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约3