WS_T 393-2012医疗机构临床路径的制定与实施.pdf

ICS 11. 020C 05wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 393—2012医疗机构临床路径的制定与实施Development and implementation of clinical pathwaysfor medical institutions2012-09-04发布2013-04-01实施中华人民共和国卫生部发布 WS/T 393—2012前言本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、山东省济宁医学院附属医院、武汉亚洲心脏病医院、北京大学公共卫生学院。本标准主要起草人：陶红兵、梁铭会、阎阁赢、马谢民、武广华、胡文杰、班博、靳峰、叶红、沈群山、郑萍、聂林、胡银环。 WS/T 393—2012医疗机构临床路径的制定与实施1范围本标准规定了医院临床路径工作的组织管理、临床路径文本的制定、临床路径实施过程以及临床路径的评价。本标准具体的临床路径制定与实施标准框架结构图参见附录A。本标准适用于开展临床路径的医疗机构。2术语与定义下列术语和定义适用于本文件。2. 1临床路径 clinical pathways医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。2. 2临床路径变异variation of clinical pathways患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。2.3循证医学evidence-based medicine;EBM循证医学是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好循证依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验,考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施,达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。2.4临床路径实施中患者退出exit award of clinical pathways由于惠者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。3临床路径制定与实施的指导思想3.1．标准化、规范化的原则为了达到提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医院可持续发展的目标，对医疗护理行为以及管理制定一定的标准，强调医疗服务管理的制度化，诊疗行为的规范化，决策的程序化，医疗服务的流程优化等原则。3.2持续改进的原则持续质量改进是医疗质量管理的一个永恒目标，也是制定临床路径标准最主要的理念。通过计划、实施、检查和总结的循环过程不断修订和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完1 WS/T 393--2012善，最终达到科学、合理和实用的目标。临床路径文本的格式和具体内容需要不断的完善以增加多样性和可操作性。随着临床路径管理工作的不断深入以及我国医疗质量管理水平和医疗技术水平的不断提高，临床路径的标准也需要不断修订和完善。3.3以数据分析为依据开展临床路径工作应以数据分析为依据，包括病种的选择、文本的制定、过程的控制和结果的评价均需要以临床路径管理的相关数据为基础。具备条件的医疗机构应该建立包括临床路径管理模块的医院信息系统，运用信息系统对病种数据进行统计分析，为临床路径管理提供决策依据；尚不具备条件的医疗机构应该通过临床路径文本记录、变异分析以及相关指标的统计对临床路径的实施效果进行评价，并不断改进实施方案。3.4基于循证医学的理念针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质量，根据实践经验、临床证据和病人需要做出合理的临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。4制定与实施的组织4.1临床路径管理委员会4.1.1临床路径管理委员会的组成临床路径管理委员会由院长任主任，分管医疗和医院信息的副院长任副主任，具体成员包括医院医务管理、质量控制、护理管理、医院感染、药事管理、信息统计、病案管理、经济管理以及临床和医技科室等部门的负责人。4.1.2临床路径管理委员会的职责临床路径管理委员会的主要职责是制定临床路径的相关制度，协调处理临床路径制定与实施中的重要问题,具体如下：制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；-协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；审批临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施；协调解决临床路径工作中出