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医院质量监控指标管理制度 一、恰当选择重点监测指标，准确、完整收集监控指标数据，定期进行分析，运用数据关注质量水平，有目标地采取改进措施，促进医院质量持续改进。依据《医疗质量管理方法）、《二级妇幼保健医院评申标准（2016年版）》并结合相关法律法规，特制定本制度。 二、部门职责分工： （一）医院质量与安全管理委员会： 1、每年12月底确定医院质量改进与安全管理计划及年度质量监控重点指标。 2、每半年召开医院质量与安全管理委员会，听取各分支委员会的质量呈报. （二）各相关委员会： 1、每季度召开委员会会议，研究本领域内质量与安全的相关问题及评价质量改进的效果。 2、每年12月中旬讨论确定本分管领域质量改进与安全管理计划及年度质量监控重点指标，报医院质量与安全管理委员会。 （三）医院质管办： 1、指导、督促各部门指标管理工作，每月汇总、审核、整理、分析医院质量监控指标数据，完成月报表。 2、每季组织医院质量与安全管理委员会。当数据出现非预期趋势时，向相关部门反馈。 （四）职能部门/科室：部门及科室负责人为第一责任人，负责对指标数据进行收集、分析，完成月报表、上报；每季完成分析报告上报相关质量管理委员。 三、质量监控指标的选择原则及要求： （一）选择原则： 1、符合法律法规、行业标准的要求。 2、符合医院使命和发展目标。 3、符合以患者为中心的原则，以持续提升患者安全为目标，重点监控高风险领域、服务量大、易出问题的环节。 （二）质量监控指标的要求 1、指标定义：明确各指标的定义、内容、公式等，包括指标中相关名词的解释和定义：建立衡量指标的有关标准，合理、科学的指标计算方法。 2、目标值或阈值设定原则：根据卫生行政部门的规定或标准、国际国内行业标杆、医院自身对照，设定本指标的目标值或阈值。 3、明确指标数据收集和分析的频率。 4、确定具有统计学意义的样本量。 5、明确数据来源、收集范围。 四、质量监控指标数据的收集、整理及上报。 （一）医院质管办负责指定每项指标的负责部门。每月完成分析报表并上报医院质量与安全管理委员会。 （二）质量监控指标负责科室及部门确定本部门所分管指标的资料负责人和收集人。 （三）收集人按照规定的频率完成数据收集和分析工作，并保留原始资料。 （四）指标负责人针对数据分析结果，进行管理，对未达目标值或超出阈值的数据采取措施，组织改进。 （五）由指标负责部门及科室将数据及时每月提交相关职能部门，完成分析报表并上报相关质量与安全管理委员会。 五、质量监控指标数据分析与应用 （一）指标负责部门应用趋势图、控制图、直方图、柏拉图等工具进行数据分析。（注：如应用控制图对数据进行分析，掌握以下判异标准：一个点落在3倍标准差范围以外；连续3个点有2个点落在均数同侧2倍标准差和3倍标准差范围之间。） （二）当指标数据连续3次超出阈值，或未按预期进度达到目标值时，质管办对指标负责部门进行书面反馈，提请开展PDCA项目。 （三）对于目标值实现并持续至少四个衡量周期的监控指标，可以提请指标负责部门，降低指标监控频率或调整目标值再进行监测，或选择新的监控指标。