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ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.2---2016电子病历共享文档规范第2部分:门(急)诊病历Specification for sharing document of electronic medical record--Part 2 :Outpatient and emergency medical record2017-02-01实施2016-08-23发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
WS/T 500.2--2016目次前言1 范围规范性引用文件2术语和缩略语3文档内容构成4文档头规范55.1文档活动类规范.25.2参与者类规范关联活动类规范5.36文档体规范6.1文档体章节构成过敏史章节6.2主诉章节6.36.4现病史章节既往史章节6.56.6体格检查章节10实验室检查章节6.7116.8诊断记录章节·146.9治疗计划章节166.10医嘱章节20附录A(资料性附录)门(急)诊病历文档示例
WS/T 500.2--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分:第 1部分:病历概要;一第2部分:门(急)诊病历;第3部分:急诊留观病历;第4部分:西药处方;第5部分:中药处方;一第6部分:检查报告;第7部分:检验报告;第8部分:治疗记录;第9部分:一般手术记录;第10部分:麻醉术前访视记录;-第11部分:麻醉记录;第12部分:麻醉术后访视记录;第13部分:输血记录;第14部分:待产记录;第15部分:阴道分娩记录;第16部分:部宫产记录;第17部分:一般护理记录;第18部分:病重(病危)护理记录;第19部分:手术护理记录;第20部分:生命体征测量记录;第21部分:出人量记录;1第22部分:高值耗材使用记录;-第23部分:人院评估;-第24部分:护理计划;第25部分:出院评估与指导;第26部分:手术知情同意书;-第27部分:麻醉知情同意书;第28部分:输血治疗同意书;一第29部分:特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分:病危(重)通知书;第31部分:其他知情同意书;第32部分:住院病案首页;第 33部分:中医住院病案首页;第34部分:入院记录;第35部分:24小时内人出院记录;第36部分:24小时内人院死亡记录;一第 37 部分:住院病程记录首次病程记录;T
WS/T 500.2---2016第38部分:住院病程记录日常病程记录;-第39部分:住院病程记录上级医师查房记录;疑难病例讨论记录;一第40部分:住院病程记录一第41部分:住院病程记录交接班记录;转科记录;第42部分:住院病程记录1阶段小结;第43部分:住院病程记录抢救记录;-第44部分:住院病程记录会诊记录;一第 45部分:住院病程记录术前小结;-第46部分:住院病程记录术前讨论;一第47部分:住院病程记录一第48部分:住院病程记录 术后首次病程记录;出院记录;第49部分:住院病程记录第50部分:住院病程记录死亡记录;-第 51部分:住院病程记录死亡病例讨论记录;一第52部分:住院医嘱;-第53部分:出院小结。本部分为WS/T500的第2部分。本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本部分起草单位:华中科技大学同济医学院、国家卫生计生委统计信息中心、华中科技大学同济医学院附属同济医院。本部分主要起草人:沈丽宁、马敬东、汤学军、张黎黎、张晓祥、陈妍妍、陈、夏晨曦、向菲、徐彪、廣兵兵、熊冰、张晓宇、蒋彦。1
WS/T 500.2---2016电子病历共享文档规范第2部分:门(急)诊病历范围1WS/T500的本部分规定了门(急)诊病历的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的门(急)诊病历的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仪注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T 482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成4.业务文档内容构成见表1,文档示例参见附录A。表1门(急)诊病历文档内容构成基数信息模块文档构成1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录入者信息1..1文档管理者信息0..*关联活动信息0..1过敏史章节1..1主诉章节1..1现病史章节文档体0..1既往史章节0..1体格检查章节L
WS/T 500.2--2016表1 (续)基数文档构成信息模块0..1实验室检查章节1..1诊断记录章节文档体0..1治疗计划章节医嘱章节0..15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述
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