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号上海市食品卫生许可证申请书^ (沪 )食( )证字[ ]第 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 (适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式) 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 填写申请书须知 1、本申请书应用钢笔(或水笔)填写，字迹清楚内容准确; 2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改; 3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期; 4、申请表中“?”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的?内打“?”; 5、储运:指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式; 6、食品交易市场:指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定 场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场); 7、其他从事食品经营的行为:指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等; 8、所附资料应符合如下要求: (1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章; (2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明:是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明; (3)委托代理人资格证明:法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供); (4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图:示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例; (5)经营场所场地合法使用的有关证明:主要包括?自有房屋的产权证明;?租用房屋、场地的租赁合同;?使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明;?农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用; (6)产品配方:包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比; (7)产品工艺流程:需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度); (8)产品包装形式:列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件; - 1 - (9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合; (10)生产设备:列清生产设备名称、设备型号及其设备数量; 产品质量标准:应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。 9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。 食品生产经营单位基本情况 单 位 名 称 地 址 法定代表人 负责人 业主 ? 是 ? 否 是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证) 上级主管部门 ?无，?有(具体名称 ) 从业人员数 ( )人 联系电话 食品卫生管理人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 性质:?大卖场，?超市，?便利店，?食品店，?食用农产品市场内柜台或摊位， ?其他食品交易市场内柜台或摊位，?其他( ) 销售 ?预包装食品，?散装食品 经营方式 ?含熟食卤味，?不含熟食卤味，?含冷冻(藏)食品，?不含冷冻冷(藏)食品 与范围 储运 ?含冷冻(藏)食品，?不含冷冻冷藏食品 现制 性质;? 食用农产品市场内，? 其它食品交易市场内，?大卖场(超市)内 现售 ? 食品店内，?其他( ) - 2 - ?冷冻饮品:?冰淇淋;?棒冰雪糕;?冰霜刨冰;?软冰淇淋;?其他( ) ?饮 料:?包装饮用水:?天然矿泉水、?自然来源饮用水、?饮用纯净水、?饮用 矿物质水、?其他饮用水; ?果蔬汁:?果蔬汁、?果蔬汁饮料、?浓缩果蔬汁; ?蛋白饮料:?含乳饮料、?植物蛋白饮料; ?水基调味饮料:?碳酸饮料、?非碳酸饮料、?特殊用途饮料; ?固体饮料:?果香型固体饮料、?蛋白型固体饮料、?速溶咖啡、?其他 ( ) ?茶;?咖啡;?植物饮料;?其他( ) ?熟食卤味:?中式熟食卤味;?西式熟食卤味;?烤禽;?其他( ) ?酒 类:?蒸馏酒;?配制酒;?葡萄酒;?黄酒;?啤酒;?果酒;?预调酒;? 其他( ) ?糕 点:?中式干点 ?焙烤食品:?面包、?蛋糕、?中西糕点、?饼干、?膨化食品、?月饼， ?其他( ) ?裱花蛋糕;?馅料;?其他( ) ?乳及乳制品:?灭菌乳:?纯