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高龄患者颈动脉内膜剥脱术麻醉处理 副标题 前言 颈动脉内膜剥脱术患者的围术期管理面临的最大挑战包括脑灌注不足（术中阻断颈动脉、术中血压的维持），脑过度灌注（术中开放颈动脉），脑梗塞（颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落），同时颈动脉狭窄者多为老年人，合并症多，因此高龄患者颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理，对于麻醉科医师而言是一项重大的挑战。 病例摘要 患者，男性，87岁，身高170cm，体重54kg 主诉：头晕三月 术前诊断：左侧颈动脉狭窄 拟行手术：左侧颈动脉内膜剥脱术 既往病史：高血压病4年，服用尼群地平，一日两次，血压控制在140/75mmHg左右；脑梗病史4年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，每八小时一次。 术前评估 心功能评估：自述无心慌、胸闷等症状，可缓慢速爬3层楼；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅲ级，心功能Ⅱ级，活动耐量＞4代谢当量（MET） 心电图：窦性心律，正常心电图 心脏彩超：主动脉瓣钙化、二尖瓣及三尖瓣轻度反流，左室射血分数（LVEF）61% 胸部X线：双肺内未见明显实质性改变，胸主动脉粥样硬化 术前评估 肺功能：轻度混合性通气功能障碍，小气道功能异常 肝肾功能：三大常规、生化止凝血检测未见明显异常 神经系统功能：三月前出现头晕症状；病程中多次短暂性脑缺血发作（TIA）；术前神志清楚，语言流利；神经系统体格检查无明显阳性体征 术前评估 头颅CT：右侧额叶皮层下、双侧半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区见多发斑点状低密度影 头颅CTA：右侧大脑后动脉P2段管腔轻度狭窄；左侧大脑前动脉A2段管腔轻度狭窄；左侧颈内动脉开口处混合斑块，管腔重度狭窄；双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块，管腔轻度狭窄 手术麻醉经过 患者入室，术前行脑氧饱和度（rSO2）监测，左侧rSO2 65%，右侧rSO2 67%；患者状态指数（PSI）麻醉深度监测；超声引导下桡动脉穿刺置管血压150/70mmHg，入室后开放上肢外周静脉。 麻醉诱导：选择药物为依托咪酯10mg+舒芬太尼20μg+罗库溴铵40mg，缓慢给药，5分钟后给予喉麻管表面麻醉，置入ID 7.5#气管导管；超声引导下左侧颈浅丛神经阻滞（0.3%罗哌卡因10ml）。 手术麻醉经过 麻醉维持：1%七氟醚持续吸入，泵注丙泊酚200mg/h+瑞芬太尼500μg/h+右美托咪定 0.4μg/（kg·h）维持麻醉，间断追加罗库溴铵，维持PSI在25~50。持续泵注去甲肾上腺素0.02~0.10μg/（kg·min），根据血压水平调节剂量。 手术经过：阻断前3分钟肝素化（0.9%氯化钠500ml+肝素钠3,125U）。 手术麻醉经过 11:38左侧rSO2 72%，右侧rSO2 73%（阻断前）。 11:43左颈内动脉阻断，维持血压在150/75mmHg水平。 11:46左颈外动脉阻断。 11:47左颈总动脉阻断，阻断时左侧rSO2 66%，右侧rSO2 73%。 11:55颈动脉内膜剥除。 手术麻醉经过 12:09左颈外动脉开放。 12:10左颈内动脉开放。 12:11 左颈总动脉开放（维持血压水平130/65mmHg），左侧rSO2 74%，右侧rSO2 73%（开放后）。 12:25活化部分凝血活酶时间（ACT）212秒。 手术麻醉经过 手术小结：手术全程通过调节血管活性药物维持血压，提高阻断后rSO2，改善脑电爆发抑制，以及右美托咪定脑保护作用。手术时间195分钟，颈内动脉阻断时间27分钟，颈外动脉阻断时间23分钟，术中输液1,000ml，术中出液300ml，术后带管转入麻醉恢复室（PACU）。 术后转归 13:17转入PACU（血压水平130/62mmHg）。 13:45拔除气管导管，视觉模拟疼痛评分（VAS）0分，血压水平128/60mmHg。 14:20转出PACU，Steward苏醒评分6分，血压水平135/65mmHg。 术后第1天患者意识清醒，查体合作，对答切题，无头晕、无声嘶，四肢肌力及肌张力正常。切口平整，敷料干燥，引流管在位通畅。VAS评分3分，心电监护维持收缩压在100~140mmHg水平。 术后转归 术后第7天 复查CT示：左侧颈动脉内膜剥脱术后改变，左颈部软组织肿胀，可见气体密度及引流管影。当天予以拔除引流管。 术后第10天 患者顺利出院。 深入思考 问题一：针对此类患者，如何完善术前评估？ 了解患者的基础动脉压（病历、术前访视、入室后用药前）；了解目前患者并存的神经系统症状；了解患者的血管狭窄程度及脑侧支循环情况，若造影检查发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大；了解患者的伴发疾病（心血管系统疾病、糖尿病、肾脏疾病）及脏器功能。 深入思考 颈动脉和冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，两者之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。对于伴有冠心病的患者