工伤报销新增表格7-1.xlsVIP

8-2 7-4 7-3 7-2 7-1 6-1 江西省社会保险管理中心监制 表6-1 工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表 单位名称： 单位编号： 工亡职工姓名 性别 个人编号 认定书编号 参 加 工 作 时 间 身份证号码 死亡时间 单位地址 联系电话 家庭住址 供养亲属姓名 与工亡职工 关 系 申请抚恤 金原因 申请人签字 单位 意见 经审核，以上____________________________________________________ _______等____人符合有关因工死亡供养亲属范围规定，同意申请享受供养亲属 抚恤金。 (章) 经办人： 负责人： 年 月 日 经办机构意见 经审核，以上__________________________________等____人符合 《因工死亡职工供养亲属范围规定》(劳动和社会保障部2003年18号令)的 条件，同意享受工亡职工供养亲属抚恤金待遇。 (章) 初审： 复核： 年 月 日 表7-1 工伤职工医疗申请表 单位名称 单位编号 姓名 工伤发生时间 公民身份号码 工伤鉴定时间 伤残等级 停工留薪期起止时间 工伤部位 本次就医与工伤部位关联情况 交通方式 工伤治疗（含转诊） 现（拟）就诊医院 就诊方式 门诊( )住院( ) 转诊拟就诊医院（转诊填写） 工伤职工症状、诊断、治疗理由和建议 主治医生： 　　 年 月 日 医院工伤保险管理部门意见 经办人： 负责人： 医院（章）： 年 月 日 经办机构意见（转诊时填写） ( ) 同意门诊治疗。 ( ) 同意住院治疗 个月内。 经办机构 意见 参保地经办机构 初审： 复核： （章） 年 月 日 注：1、此表用于工伤医疗、工伤部位继续治疗或存在医疗依赖的继续治疗，或工伤旧伤复发的治疗申请。 表7-2 工伤职工异地居住就医备案表 年龄 参保时间 联系人1 联系地址 联系人2 诊断内容 异地医疗机构情况 异地医疗机构名称 等级 地址（电话） 医疗机构（章） 居住地县级以上工伤保险经办机构（章） 年 月 日 用人单位意见 （章） 经办人： 负责人： 年 月 日 （章） 年 月 日 表7-3 工伤职工康复治疗申请表 工伤部位 及伤情 鉴定结论及 伤病关联情况 现治疗医院 拟康复治疗机构 工伤职工本人申请 本人签字： 工伤职工伤情现状： 康复治疗建议： 主治医生： 　 科室主任： 年 月 日 康复机构工伤保险管理部门意见 负责人： （章） 参保单位意见 （章） 经办人： 负责人： 年 月 日 （章） 年 月 日 表7-4 工伤保险待遇申领表 金额单位：元 工伤（亡）发生时间 停工留薪期起止日期 鉴定书编号 鉴定时间 伤残级别 护理等级 退休日期 解除（终止）劳动关系日期 申请待遇类别（勾选） （1）□首次医疗待遇 （2）□一次性伤残补助金 （3）□一次性医疗补助金 （4）□93年前老工伤旧伤复发 （5）□旧伤复发 （6）□伤残津贴 （7）□护理费 （8）□伤残辅助器具 （9）一次性工亡补助金 （10）□丧葬补助金 （11）□供养直系亲属抚恤金 供养亲属待遇（符合工亡供养条件填写） 出生年月 与亡者关系 抚恤金 计发日期 工伤医疗（康复）待遇 门诊 治疗 医疗机构名称 票据张数 医疗费 交通费： 市内交通