鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板.docVIP

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板 鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。1) 诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、也许激发喷嚏、流涕等症状。鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可体现为棘突或嵴突。影响学检查：CT可提醒偏曲状况。2) 治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。学习难点1) 精确判断鼻中隔偏曲的类型，尤其是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。2) 怎样评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历范例入 院 病 历患者：xxx 男29岁。余略。主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为深入治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。　　个人史：足月顺产，母乳喂养，准时添加辅食，准时防止接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。　　婚育史：未婚。家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。体格检查T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清晰，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清晰，粗测听力正常。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口畅通。咽峡无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。　诊断：鼻中隔偏曲签名：XXX年月日 时初次病程记录*年*月*日 *时 患者×××，男，29岁，以双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。专科检查：双耳外耳道畅通，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。诊断：鼻中隔偏曲诊断根据：1）患者以鼻堵为重要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。诊治计划 ：1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，深入明确病情。2、请示上级医师，深入完善诊断计划。3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲