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分段式护理查房制度方案 科室：xx 主持人：护士长 报告人：责任护士 日期：2018年8月x 日 地点：病房、微信群 参与人：科室全体护士 查房目的： 1、及时了解病人病情变化，做出相应处理，为病人提供全程优质护理。 2、让低年资护理掌握疾病的相关基础知识与转归，提前做好预防措施，提高自身业务水平。 病史介绍 患者xxx,男,49岁,因车祸致伤腹部、胸部、左大腿疼痛，伴流血2小时于2018-08-01由门诊以“腹部内脏损伤待排”收住入院。 一、病例特点： （1）病史：车祸致伤腹部、胸部、左大腿疼痛，伴流血2小时。既往右胫骨骨折史，否认肝炎，结核，疟疾病等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。 2）现在症：腹部、胸部、左大腿疼痛，伴流血。 （3）体格检查：胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。胸前下侧明显擦伤，压痛， 双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部平坦，右上腹部可见8*6cm肿胀区，压痛，无反跳痛，肝肋下未触及,剑突下未触及，脾肋下未触及，无肾区叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音消失，左大腿前侧可见30cmU形伤口，肌肉断端外露，里面可见多块碎骨片，骨折端外露，活动性出血，肢端血运较差，关节活动受限，局部皮肤感觉温度差。舌淡红，苔薄白，脉弦。 （4）辅助检查：急诊照片示左股骨下段粉碎性骨折，全身CT示胸部CT未见明显外伤改变，右侧腹部类圆软组织密度灶，腹外疝？肝脏外缘低密度灶，少量腹水？骨盆未见异常。急诊拟“腹腔内脏损伤”收住入院。 入科后立即留置针穿刺增加一条静脉通道（原急诊科已建立一条），维持两条有效静脉通道，体查T:36.5℃，P:70次/分，R:21次/分，BP:138/82mmHg。予以卧床休息制动、心电监护、吸氧、禁饮禁食，待医生做进一步诊治，积极协助医生做好相应处理。 第一查 护士长提出首要护理问题: P1:有低血容量休克的危险 护理措施： 1、严密观察生命体征，必要时加快输液速度，快速补充血容量。 2、根据医嘱做好输血前准备，以备输血。 3、保持患肢加压包扎固定，防止继发性出血。 4、注意保暖。 P2:焦虑和恐惧 护理措施： 1、安慰患者及家属，使其积极配合医生治疗。 2、向患者简单宣教疾病的相关知识及医院对疾病治疗的信心，增强患者对战胜疾病的信心。 当班护士侧重对以上护理问题实施相应的护理措施，未发生低血容量性休克，焦虑恐惧情绪减轻。 经过医生诊治后，腹部穿刺抽出不凝固血液，内脏有损伤，需要剖腹探查术，左侧股骨开放性骨折，先不处理，予以清创缝合，胫骨结节牵引治疗，完善术前准备，入手术室在气管全麻下行剖腹探查术及腹腔血肿清除，胰头动脉结扎，胰腺修补，腹腔引流，腹壁修补术，左股骨下段骨折清创加胫骨结节牵引术，手术顺利，麻醉满意，术中输血5.5u，患者无特殊不适。 术后诊断: 1.腹腔内脏损伤：胰腺损伤，腹膜后血肿，右上腹腹壁肌肉断裂。 2.左股骨下段开放性粉碎性骨折。 3.左大腿下段皮肤撕脱伤。 4.左股四头肌断裂。术后回病房予以抗炎补液营养支持治疗，上氧上心电监护、禁饮禁食。 第二查 护士长组织当天部分上班护士对患者进行护理查房并向家属做术后宣教 责任护士指出护理问题： P1:疼痛 护理措施： 1、告知患者自控镇痛泵的使用方法及注意事项。 2、告知患者放置引流管的意义，保持管道通畅，防止阻塞、挤压或牵拉等，利于腹腔内血液排出减轻腹痛。 3、保持病室安静舒适，减轻病人因心烦而感疼痛不适。 4、给予耳穴压豆止痛。 5、必要时给予止痛针。 P2：有压疮的风险 护理措施： 1、使用气垫床。 2、使用翻身垫定时协助病人变换体位，按摩局部受压处，避免局部长期受压。 3 、保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁干燥。 护士长提出护理问题： P1：胰漏的可能 护理措施： 1、尽可能充分引流，保证引流通畅，病情允许情况下可取半卧位，调整最佳引流位置。 2、密切观察生命体征的变化，尤其是体温变化，及时记录处理。 3、规范使用抑制胰腺分泌的药物。 P2:腹胀的可能 提问护理人员，患者术后腹痛腹胀的原因及护理措施并将患者信息分享到科室护士群里，让所有护士了解病情后思考病人存在或潜在的护理问题，找出相关解决方案，便于第二天有目的查房后讨论以给予患者最全面的护理。 第三查 患者术后第一天晨间床旁交班，患者诉腹部胀痛，无畏寒发热，精神欠佳，不想说话，睡眠差，大便未解。T:37℃，P:80次/分，R:26次/分，BP:142/82mmHg，右上腹部可见伤口清洁干燥，左侧引流出血性液体80ml,右侧引流出血性液体150ml,肠鸣音消失，左大腿前侧可见伤口清洁干燥，引流出血性液体100ml, 病情尚平稳。 查房后护士站讨论，如何针对患者的护理问题