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- 2023-08-10 发布于广西
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临床新特药品申请表
编号 □□□□□□□□□
通用名称
商品名
规格(限填一项)
剂型
给药途径
主要作用
主要适应症
药品类别
中成药 □ 西药 □ 麻精 □
医保类别
甲□ 乙□ 丙□
药品生产企业
品种类别
相同品种□ 相似品种□ 新药品种□ 恢复品种□
申请理由（着重描述药品的主要特点及应用此品种比较的优势）
计划数量
实到数量
申请科室
申请人
申请时间
院长签字及日期
附药剂科咨询及结果：
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