历史建筑保护承诺和日常修缮备案表.docxVIP

PAGE 2 历史建筑保护承诺和日常修缮备案表 申请人/ 单位信息 姓名/单位名称 联系方式 联系地址 与建筑的 关系 □产权人 □使用人 □其他 历史建筑基本情况 建筑名称 建筑地址 建筑年代 □明代及明代以前 □清代 □民国 □1949—1979 年 □1980 年后 建筑主体结构 □木 □砖木 □砖混 □钢筋混凝土 □其它 房屋用途 □居住 □商业 □混合 □办公 □文化 □工业 □仓储 □其他 填写要求 建议保护责任人在开展历史建筑的日常保养、维护和修缮等工作前，详细阅读《XX 历史文化名城保护条例》《XX市历史建筑保护利用管理办法（试行）》，并咨询相关专业保护机构，判断日常保养维护的内容和程度。 实施日常保养的，需签署保护承诺、记录保养情况（本表），并在街道办事处或者乡镇人民政府进行备案，可向区住房和城乡建设主管部门申请技术指导。 实施维护和修缮的，历史建筑所有权人或所有权人委托的实施主体应向区规划和自然 资源主管部门申请该建筑的保护图则，依据历史建筑保护图则和修缮技术标准编制保护设计方案。需签署保护承诺、记录修缮情况（本表），并在区规划和自然资源主管部门进行备案。 修缮内容 说明：若在“日常保养”中找不到需要的内容，请勾选“维护和修缮”中的“其他”项，并在划线处填写具体修缮内容。 修缮部位 日常保养 维护和修缮 □屋顶 □置换、修整屋顶铺地 □置换、修整屋面瓦片 □整修漏水部位 □木构件替换（不改变外立面轮廓） □栏杆或女儿墙修整（不改变原样） □木构件替换（改变外立面轮廓） □其它 □外立面 □外墙粉刷（原色粉刷） □外墙面修补（不改变原样） □外墙墙体修补（不改变原样） □外墙清洗（不改变原样） □外墙打磨（不改变原样） □栏杆重修（原样重修） □加装（改变外立面轮廓） □其它 □内墙 □内墙粉刷 □内墙贴砖 □非承重内墙拆除 □加建内分割 □内墙装修 □其它 □楼地面 □局部地砖更换 □地板铺设 □楼板修补 □楼板拆除更换 □其它 □承重结构 □填塞不影响结构安全的孔洞或细微裂缝 □承重墙部分拆除 □承重结构替换 □其它 □门窗 □窗户整体更换（原样更换） □窗户局部整修（原样修整） □窗框粉刷（原色粉刷） □窗户玻璃更换 □加设防盗窗（窗内侧加设） □ 门的整体更换（原样更换） □门的局部整修（原样修整） □门的粉刷（原色粉刷） □加设防盗窗（窗外侧加设） □加设防盗门 □其它 □楼梯 □楼梯加固 □楼梯粉刷（原色粉刷） □楼梯局部修整（原样修整） □楼梯栏杆修整（原样修整） □楼梯拆除 □其它 □水电管线及基础设施 □加设水电管线（不遮挡价值部位） □更改水电管线位置（不遮挡价值部位） □其它 □历史环境 □历史环境整理（不改变原样） □历史树木移栽 □历史环境改变 □其它 修缮原因（简述问题并附现状照片） 保护承诺 本人（单位）承诺，本次日常保养或维护和修缮内容没有与《XX历史文化名城保 护条例》《XX市历史建筑保护利用管理办法（试行）》相关要求相抵触。 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 街道办事处或乡镇人民政府意见及备案 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 专业保护机构建议 □属于维护和修缮：应依据“修缮技术标准”开展。 具体技术建议： 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 区住建（房管） 部门意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 区规划和自然资源主管部门意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 其他相关部门意见 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 修缮成效 （简述过程并附修缮后现场照片）