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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 评定日期 评估人员 评定结果 您的出生日期？ 性别？ 您溢尿的次数？ 0 从来不溢尿 1 一星期大约溢尿1次或经常不到一次 2 一星期溢尿2次或3次 3 每天大约溢尿1次 4 一天溢尿数次 5 一直溢尿 在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品） 0 不溢尿 2少量溢尿 4中等量溢尿 6大量溢尿 总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何? 请在0（表示没有影响）--10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分 0--10 什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画√） 　¨从不溢尿 ¨在睡着时溢尿 ¨在活动或体育运动时溢尿 ¨在没有明显理由的情况下溢尿 ¨未能到达厕所就会溢尿 ¨在咳嗽或打喷嚏时溢尿 ¨在小便完和穿好衣服时溢尿 ¨在所有时间内溢尿 注： ICI-Q-SF评分：把第3--5个问题的