WS_T 500.14-2016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录.pdf

ICS_ 11.020C 07ws中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.14--2016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录Specification for sharing document of electronic medical record--Part 14 : Awaiting delivery record2016-08-23发布2017-02-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 500.14--2016次目前言1 范围2规范性引用文件3术语和缩略语4文档内容构成5文档头规范5.1文档活动类规范参与者类规范5.25.3关联活动类规范6文档体规范文档体章节构成6.1主要健康问题章节6.2生命体征章节6.3116.4既往史章节·办专佛心12国**6.5产前检查章节17处置计划章节·6.619附录A（资料性附录）待产记录文档示例· WS/T 500.14--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第 1 部分:病历概要;一第2部分:门(急)诊病历；-第3部分：急诊留观病历；-第4部分：西药处方；一——-第5部分：中药处方;-第 6 部分:检查报告；一第7部分：检验报告；一一第8部分：治疗记录；1第9部分：一般手术记录；-第10部分：麻醉术前访视记录;-第11部分：麻醉记录；一第12部分：麻醉术后访视记录；一第13部分：输血记录；—第14部分：待产记录；一第15部分：阴道分娩记录；第16部分：宫产记录；1-第17部分：般护理记录；一第18 部分：病重(病危)护理记录；一第19部分：手术护理记录；111第20部分：生命体征测量记录；-第21部分：出入量记录；一一第22部分：高值耗材使用记录；第23部分：入院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；一第30部分：病危(重)通知书;-一第31部分：其他知情同意书；-第32部分：住院病案首页；第 33部分：中医住院病案首页;-第34部分：入院记录;一第35部分：24小时内人出院记录；第36部分：24小时内人院死亡记录；第 37 部分：住院病程记录首次病程记录；1 WS/T 500.14---2016第38部分：住院病程记录日常病程记录；上级医师查房记录；一第39部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；第40部分：往住院病程记录交接班记录;一第 41部分：住院病程记录转科记录；一-第 42部分：住院病程记录阶段小结；第43部分：住院病程记录抢救记录；-第44部分：住院病程记录会诊记录；一第45部分：住院病程记录术前小结;第46部分：住院病程记录术前讨论；一第47部分：住院病程记录-第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；-第49部分：住院病程记录出院记录;死亡记录；一第50部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第51部分：住院病程记录第52部分：住院医嘱；一第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第14部分。本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本部分起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心、湖北武汉市妇女儿童医疗保健中心。本部分主要起草人：张晓祥、潘晓平、周立平、胡荣华、张建伟、赖金林。11 WS/T 500.14--2016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录1 范围WS/T500的本部分规定了待产记录的文档模板以及对文档头和文档体的-一系列约束。本部分适用于电子病历中的待产记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1待产记录文档内容构成基数文档构成信息模块1..1文档活动类信息患者信息1..11..1创作者信息0..1文档头数据录人者信息1..1文档管理者信息1..*文档签名信息0..*关联活动信息1..1主要健康间题章节1..1生命体征章节0..1文档体既往史章节1..1产前检查章节1..1处置计划章节1 WS/T 500.14--20165文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据元素名称基数说明与描述元标识符realmCode地域代码，CN”代表中国1..1文档注册模型，缺省值