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许昌学院大学生社会实践活动考核卡
姓 名
院 系
专 业
学 号
活 动 时 间
年 月 日 至 月 日 （总计： 天）
活 动 形 式
活 动 时 间：
其 他：
实 践小 结概 要（材料附后）
实践成果形 式
实 践单 位评 语
实践单位盖章
年 月 日
院 系初 评 格 次
（盖章）
年 月 日
校 院评 委评 定意 见
（盖章）
年 月 日
注： （1）此表由学生参加完实践活动后自行带回。
（2）本表作为学生毕业档案材料之一装入学生档案，并作为填写大学生素质拓展证书的依据。
（3）院系初评格次，由院系根据学生实际表现分优秀 良好 合格 不合格四个格次评定
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