儿康科医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）.docxVIP

儿康科医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行） 考核部门： 考核者： 被考核科室： 总计得分： 日期： 序号 考核项目 考核要点 考核方法 扣分标准 扣分 原因 1 首诊负责制（5分） 1.首诊医师在诊疗结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗，保障诊疗服务连续性。（2.5分） 2.做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。（2.5分） 1.查看首诊医师的病历书写情况，必要体格检查、辅助检查和处理（尤其急危重患者的处理）。 2.首次病程记录的鉴别诊断，需针对病人进行具体分析，不能只是提取模板。 考核要点一项达不到要求扣2.5分。 2 三级查房制度（5分） 1.住院医师查房（8小时内首程，稳定至少3天一次病程记录，病危每天一次病程记录，病重至少2天一次病程记录）。（1分） 2.主治医师查房（48小时内)。（1分） 3.副高以上医师查房（72小时内）。(1分） 4.上级医师查房需对重症、疑难病例进行病史的补充，查体新发现，病情分析，提出进一步诊疗意见。（2分） 查看病历资料是否有粘贴复制现象。 1.不符合三级查房制度不得分。 2.上级医师对重症、疑难病例进行病史无补充、无提出诊疗意见的扣2分。 3.其余每项扣1分。 3 会诊制度 （5分） 1.院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。（0.5分） 2.普通会诊由主治及以上职称人员提出，受邀医师应当具有主治医师以上资质。（1分） 3.院内多学科会诊前需上报相关材料（会诊申请表、会诊记录及效果评价表）并由医政科组织。（0.5分） 4.会诊单填写规范并放置病历及档案盒各一份（申请及会诊完成时间记录到分钟）。（1分） 5.将会诊意见记录到病程记录中。（1分） 6.使用特殊使用级抗菌药物时必须会诊，要求感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等高级职称医师、抗感染临床药师的其中任意2名人员进行会诊。（1分） 1.查看会诊是否在规定时间内完成。 2.查看多学科会诊前是否上报医政科并有其组织会诊；会诊单是否书写规范。 3.查看是否另册书写会诊记录。 4.是否将会诊意见记录到病程记录中。 5.使用特殊使用级抗菌药物时是否邀请相关科室的2名高级职称人员进行会诊。 按照考核要点进行扣分。 4 分级护理制度（2分） 1.根据患者病情下达适宜的护理级别医嘱，且及时调整。（2分） 1.抽查病历，护理级别是否与病情相符。 考核要点一项达不到要求扣2分。 5 值班和交接班制度（3分） 1.交接班记录本填写规范，每天每班有记录无空缺。（0.5分） 2.交接本记录内容详实、重点突出：（包含有新入、转入、手术、危重、死亡、危急值患者等）。（2分） 3.当日值班医师在岗且是我院注册的执业医师。（0.5分） 1.查看交接班记录本内容是否详实。 2.查看科室是否按照医生排班表值班。 3.查看值班人员有无医师执业证。 1.交接班记录内容不详实扣1.5分。 2.其余每项扣0.5分。 6 急危重患者抢救制度（5分） 1.医嘱下病危并更改Ⅰ级护理。（1分） 2.告知家属并签病危通知单。（1分） 3.抢救结束后6小时内及时补记抢救记录、抢救医嘱。(2分） 4.抢救成功后变更护理级别及每日书写病程记录。（1分） 1.抽查急危重患者抢救医嘱。 2.查看病危通知书填写是否完整无空缺。 3.查看抢救记录是否6小时内补记。 4.查看抢救后是否每日书写病程记录。 1.抢救结束6小时内未完成抢救记录及医嘱扣2分。 2.其余每项扣1分。 7 疑难病例讨论制度 （5分） 1.对符合疑难病例范围内的病历进行讨论并另册记录。（1分） 2.参加讨论人员从护理到医师由低年资到高年资对患者诊疗的相关情况发表意见。(至少有2名具有主治及专业技术职务任职资格人员参加讨论）（1分） 3.疑难病例讨论由科主任主持（多学科由医政科主持）、讨论目的明确、科主任汇总形成确定或结论性意见、记录人、主持人及时签字。（1分） 4.将疑难病例讨论的结论性意见告知家属并在病程中记录。（1分） 5.讨论结束后24小时内由主管医师另册书写疑难病例讨论记录。（1分） 1.查看疑难病例讨论是否在规定的范围内讨论。 2.查看是否将疑难病例讨论结论性意见记录到病程记录中。 3.查看疑难病例讨论记录内容是否按照要求规范书写。 1.未进行疑难病例讨论的不得分。 2.其余每项扣1分。 8 死亡病例讨论制度 （5分） 1.死亡病例在患者死亡一周内完成讨论（尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论）。（1分） 2.科主任主持（多学科由医政科主持）、参加讨论人员由低年资到高年资对死亡病例诊疗的合理性和经验教训发表