非手术科室医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）.docxVIP

非手术科室医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行） 考核部门： 考核者： 被考核科室： 总计得分： 日期： 项目 分值 基本要求 检查内容 分值 扣分标准 扣分 原因 一、医疗质量管理12分 4分 1、科主任负责医疗质量与安全管理持续改进工作，落实“医疗质量与安全管理持续改进方案”内容要求，建立科室医疗质量与安全小组及工作制度，体现医疗质量与安全持续改进 ①科室有医疗质量与安全管理制度、工作职责及年度工作计划;查看科室每月计划落实情况 1 1、无医疗质量与安全管理制度(扣0.2分)； 2、无工作职责(扣0.2分)； 3、无年度工作计划(0.2分)； 4、科室每月计划无落实（0.4分） ②科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管理小组中的职责及工作要求 0.5 1、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与分工图）扣0.2分； 2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分 ③查看科室一级质控查检表及病历质控记录，每月开展一级质控，记录全面。 1.5 1、无科室一级质控查检表扣1分，无科室病历质控记录扣0.5分； 2、病历质控未复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复核，一例扣0.2分； 3、病历质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止； 4、科室质量与安全管理手册无科内一级质控存在问题汇总分析扣0.5分；无整改情况扣0.2分。 5、科室质量与安全管理手册无二、三级质控反馈问题扣0.5分，科室未留存二、三级质控整改通知单扣0.25分，二、三级质控存在问题一例未整改扣0.2分； ④有质控小组成员签名，落实有成效 0.5 ⑤对医院质控发现的问题有改进措施并落实 0.5 3分 2、住院患者医疗质量与安全监测指标 ①制定有本科室质量与安全指标，能运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 1 无科室质量与安全指标扣0.6分； 2、无科室每月统计报表扣1分；对达不到标准的指标未进行分析扣0.5分；未运用质量管理工具分析数据扣0.2分。 3、对国家卫健委要求的本专业重点疾病未进行数据统计分析扣0.5分； 4、未对单病种、临床路径数据进行统计扣0.5分。 ②每月对质量与安全指标进行资料收集和分析 1 ③科室每月对重点疾病数据进行统计 0.5 ④科室每月单病种、临床路径数据进行统计 0.5 5分 3、制定科室专业发展计划和外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程 ①有科室专业发展和医师外出进修计划 1 1、无科室专业发展计划扣0.5分；无医师外出进修计划扣0.5分； 2、无科室年度培训计划扣0.5分； 3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分； 4、每月培训内容缺一项扣0.2分； 5、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分； ②制定科室年度培训计划，分月进行培训（内容涵盖③④） 1 ③医疗法律、法规、制度（核心制度）、二甲条款、科室应急预案、合理用血、合理用药、保护患者合法权益、住院超过30天、非计划再次手术等的科内培训 1 ④科室诊疗指南、技术操作规范的培训 1 ⑤科室三基三严技能训练，每季度至少一次 1 二、医疗规范6分 5分 1、落实住院超过30天患者管理与评价制度 ①科室医师对“住院超过30天患者管理与评价制度”内容是否熟悉 0.5 1、提问医师是否知晓该制度，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分 2、发现漏报一例扣0.5分； 3、无患者管理评价表一例扣0.5分；未开展病例讨论一例扣0.5分（一人一档、科室保存一份、送医务科一份） 4、抽查住院超过30天病历，无阶段小结一例扣0.5分； 5、阶段小结未记录讨论意见一例扣0.25分，无下一步诊疗方案，一例扣0.25分； 6、查看科室月度汇总表、月度分析报告，缺一项扣0.25分； 7、发现挂床现象，一例扣0.25分。 ②住院超过30天患者是否按要求上报 0.5 ③是否对住院医师超过30天病历进行讨论，进行重点查房，并记录阶段小结 2.5 ④每月对住院超过30天患者进行统计、分析 0.5 ⑤科室无挂床现象 1 1分 2、科室医疗技术管理 ①制定科室诊疗技术目录 0.2 无科室诊疗技术目录扣0.2分 ②科室有医师授权管理档案 0.3 查看科室个人医疗技术授权、高风险授权、授权资料(缺一项扣0.1分) ③科室开展医疗技术统计 0.5 查科室医师医疗技术开展数量的统计（包括并发症、合并症），未统计扣0.5分。 三、医疗安全13分 2分 1、医务人员熟悉《医疗技术风险处置与损害处置预案》内容要求，知晓相关预案及处置流程 ①科室