麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）.docxVIP

麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行） 考核部门： 考核者： 被考核科室： 总计得分： 日期： 项目 分值 基本要求 检查内容 分 值 扣分标准 扣分 原因 一、 医疗质量管理9分 5分 1、科主任负责医疗质量与安全管理持续改进工作，落实“医疗质量与安全管理持续改进方案”内容要求，建立科室医疗质量与安全小组及工作制度，体现医疗质量与安全持续改进 ①科室有医疗质量与安全管理制度、工作职责及年度工作计划;查看科室每月计划落实情况 1 1、无医疗质量与安全管理制度(扣0.2分)； 2、无工作职责(扣0.2分)； 3、无年度工作计划(0.2分)； 4、无科室每月计划落实情况（0.4分） ②科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管理小组中的职责及工作要求 1 1、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与分工图）扣0.2分； 2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分 ③查看科室一级质控原始记录本，每月开展一级质控，记录全面 2 1、无科室一级质控原始记录本扣2分； 2、无复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复核，一例扣0.2分； 3、质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止； 4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改情况扣0.25分。 5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0.25分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5分； ④对医院质控发现的问题有改进措施并落实 1 4分 2、制定科室专业发展计划和主治医师以上人员的外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程 ①有科室专业发展和医师外出进修计划 0.5 1、无科室专业发展计划扣0.25分；无医师外出进修计划扣0.25分； 2、无科室年度培训计划扣0.25分； 3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分； 4、每月培训内容缺一项扣1分； 5、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分； ②制定科室年度培训计划，分月进行培训（内容涵盖③④） 0.5 ③医疗法律、法规、制度（核心制度）、二甲条款、科室应急预案、合理用血、合理用药、保护患者合法权益、住院超过30天、非计划再次手术等的科内培训 1 ④科室诊疗指南、技术操作规范的培训 1 ⑤科室三基三严技能训练，每季度至少一次 1 二、 医疗技术管理1分 1分 科室医疗技术管理 ①制定科室诊疗技术目录 0.2 无科室诊疗技术目录扣0.2分 ②科室有医师授权管理档案 0.3 查看科室个人医疗技术授权、高风险授权、授权资料(缺一项扣0.1分) ③科室开展医疗技术统计 0.5 查科室医师医疗技术开展数量的统计（包括并发症、合并症），未统计扣0.5分。 三、医疗安全17分 1分 1、医务人员熟悉《医疗技术风险处置与损害处置预案》内容要求，知晓相关预案及处置流程 ①科室是否组织学习《医疗技术风险处置与损害处置预案》相关内容，查看学习资料 0.5 查看科室学习资料（照片、课件、签到表、考核试卷及培训小结）。缺少一项扣0.5分 ②提问医疗技术风险处置与损害处置预案知晓情况 0.5 提问医师知晓情况，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分 5分 2、麻醉前病情评估与麻醉计划的制定。 ①术前访视病人； 2 1、查看麻醉前会诊记录单是否填写完整，发现一例病历空白2分； 2、查看麻醉前会诊记录单，基本信息未填写发现一例扣0.2分； 3、查看麻醉前会诊记录单，“系统情况”未填写一项扣0.2分； 4、查看麻醉前会诊记录单，ASA分级和麻醉风险评估未评估，每项扣0.5分； 5、查看麻醉前会诊记录单，麻醉计划未填写，一例扣0.5分，发现一例不适合扣0.3分。 ②麻醉前会诊记录单是否填写完整； 2 ③根据患者病情评估，制定适宜的麻醉计划； 1 3分 3、落实医疗安全（不良）事件上报制度，医疗活动中发生的医疗安全（不良）事件要及时处理并按要求上报 ①科室医师对“医疗安全（不良）事件上报制度”内容是否熟悉 1 提问医师制度，不知晓1人扣0.5分，不熟练1人扣0.1分 ②医疗安全（不良）事件发生后是否按要求及时上报 1 医务科检查科室近期医疗纠纷（包含医疗事故），发现漏报一例扣1分； ③科室每月是否对医疗安全（不良）事件进行分析 1 查看科室每月医疗质量（安全）不良事件反馈记录及科室每月分析表，缺一项扣0.5分。 4分 4、履行麻醉知情同意制度，充分尊重患者权益。 ①科室麻醉医师对“麻醉前知情同意制度”熟悉； 0.5 1、提问麻醉医师，不熟悉的每人次扣0.25分 2、抽查正在手术的病历，未落实告知程序