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内瘘使用评估表 姓名： 年龄： 病床号： 诊断： 原发病： 原发性肾小球肾炎□ 糖尿病肾病□ 高血压肾病□ 狼疮性肾病□ 其它 合并症： 心律失常□ 心肌梗死□ 凝血功能异常□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 高脂血症□ 雷诺氏病□ 钙磷代谢紊乱□ 血栓形成□ 贫血□ 其它 血压情况： 低血压□ 高血压□ 血压正常□ 血管条件： 极差□ 较差□ 一般□ 较好□ 良□ 内瘘手术方式： 端端吻合□ 端侧吻合□ 内瘘修复□ 皮肤： 正常□ 发红□ 渗出□ 破损□ 化脓□ 瘢痕□ 其它＿＿＿＿ 瘘体： 分枝□ 扭曲□ 瘤体扩张□ 塌陷□ 狭窄□ 硬结□ 血肿□ 肢体肿胀□ 质地（较硬/软口/条索状） 血流量： 较差□ 一般□ 好□ 穿刺方式 绳梯式□ 纽扣式□ 扪诊： 震颤无□/弱□/明显□ 听诊 血管杂音（无□/弱□/响亮□） 透析频次： 无规律□ 每周一次□ 每周两次□ 每周三次□ 每周三次及以上□ 彩超： 时间： 血管分枝□ 血栓□ 血管瘤□ 血管钙化□ 血管内膜增生□ 三个月□ 半年□ 一年□ 护理情况： 锻炼□ 用药□ 保护得当□ 不良生活习惯 抽烟□ 饮酒□ 其它＿＿＿＿ 评估结论： 评估内瘘使用情况医生/护士签名 首次穿刺护士签名 内瘘日常使用情况观察表 评估时间 3个月 透析前情况 皮肤情况：□正常□红肿□破溃□瘢痕□皮疹□青紫 □其他 □使用钝针□使用锐针 透析中情况 □渗血：频次 □血肿：频次 流量不足：□小于200ml/min□小于150ml/min□小于100ml/min□其他 透析后情况 □血栓□堵塞□感染□血管瘤其他 血管干预情况 □无□血管彩超□血管造影其他 备注： 评估时间 6个月 透析前情况 皮肤情况：□正常□红肿□破溃□瘢痕□皮疹□青紫 其他 □使用钝针□使用锐针 透析中情况 □渗血：频次 □血肿：频次 流量不足：□小于200ml/min□小于150ml/min□小于100ml/min□其他 透析后情况 血栓□堵塞□感染□血管瘤□其他 血管干预情况 无□血管彩超□血管造影□其他 备注： 评估时间 1年 透析前情况 皮肤情况：□正常□红肿□破溃□瘢痕□皮疹□青紫 其他 □使用钝针□使用锐针 透析中情况 □渗血：频次 □血肿：频次 流量不足：□小于200ml/min□小于150ml/min□小于100ml/min□其他 透析后情况 血栓□堵塞□感染□血管瘤□其他 血管干预情况 无□血管彩超□血管造影□其他 备注：