法航447事故调查结论建议和详细分析.pdfVIP

法航447航班事故调查报告 （根据英文版报告节选并编译） 1 一、结论 1、调查发现：  机组持有的执照和型别等级有效。  飞机状态适航并符合相关条例要求。  飞机的配载情况在操作限制内。  飞机从巴西里约起飞时没有发现已知的技术问题，只有三块无线 电管理面板中的一块有一点问题。  机组搭配满足公司程序的要求。  当月（六月）在赤道辐合地区此天气条件不属于特例。  在AF447的航路上，有强烈的积雨云团。部分云团正好是显著颠 簸的中心区域。  补充的气象分析表明在AF447飞行高度上曾经出现了强烈的凝结 现象，有可能与对流现象有关系。  尚不明确30000英尺以上云团组合的清晰情况，尤其是过冷水或 冰晶的分布以及冰晶的大小。  在AF447航班的前后也有一些飞机路过，在相同的高度，部分飞 机为了避开云团更改了航路。  机组从雷达显示中已经了解了天气回波的情况，并向航路左侧修 正了12°航向。  自动驾驶仪断开的时候，机长在休息。  离场前机长没有就穿越赤道辐合区（ITCZ）的注意事项进行特殊 交待和明确指示。  机长休息前没有明确指定“替换机长”。  所有（三个）皮托管被堵塞后（冰晶），测量的空速不一致。  当飞机在轻度颠簸云层中飞行时，已经接近其巡航高度上限，自 动驾驶和自动推力相继断开。 2  飞机系统探测的空速不一致。飞行操纵法则转换为备用法则（2B 通道）。  ECAM上出现的失效信息没有一条说明飞机系统已经探测空速不 一致。  两名飞行员通过自动驾驶断开警告发现情况异常，这使他们感到 意外。  尽管飞行员已经识别并且报出“失去空速指示”，但是两名飞行 员都没有宣布“不可靠空速程序”（检查单）。  机组没有断开指引仪。  十字指引消失、出现，反复了几次，这期间方式也发生了数次变 化。  两名副驾驶都没进行过高空“IAS不可靠” 程序的飞行训练和人工 飞行训练。  左侧PFD不正确的速度指示时长29秒，备用表的错误指示时长54 秒，右侧PFD的错误指示时长61秒。  自动驾驶断开后的一分钟内，飞机在飞行员的不正确操纵下超出 了飞行包线。  自动驾驶断开后约1分半钟，机长回到了驾驶舱。  在飞行过程中，飞行操纵面的移动和机组的操纵是一致的。  直至超出飞行包线，飞机的运动和飞行操纵面的位置是一致的。  规章要求中没有针对一名副驾驶担任 “替换机长”（两名副驾驶 在驾驶舱操纵飞机）的CRM培训要求。  接近失速的特征是先触发警告，然后出现抖振。  因为在PFD速度带上缺乏极限速度的显示，因此实际失速警告无 法通过任何专门的目视显示得以核实。  失速警告一直响了54秒。  机组没有提及已经发生的失速警告或抖振。 3  触发失速警告后，PF马上选择了TO/GA推力并向后带侧杆把机头 拉了起来。  （调查认为）此机组中没有一个人真正理解了当时的失速情况。  从该副驾驶接受的理论学习，包括一些手册说明和飞安官员的记 录来看，接近失速和超速都会伴随抖振现象。对于空客330飞 机，抖振现象仅在接近失速时才出现。  迎角是触发失速警告的参数。如果迎角数值无效，警告停止。  根据（330）飞机设计，如果探测的速度低于60节，则探测的迎 角值也无效。  因此，只要触发失速警告，迎角就会超过触发警告的理论边界 值。  在驾驶舱没有直观的迎角显示。  双发始终按照机组指令正常工作。  PNF报出的飞行轨迹修正不精确。而这一点对尽快恢复局面至关 重要。  （飞机）最后记录的数据是：俯仰16.2度向上，横侧向左带5.3度 坡度，垂直速度为-10912英尺/分钟。 