健康体检表模板.docx

健康体检表 体检日期责任医生 体检日期 责任医生 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 姓名： 年龄： 电话: 内容 检查项目 体温： C 脉率： 次/分钟 般 呼吸频率： 次/分钟 血压： 左侧 / mmHg 状 右侧 / mmHg 况 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 脏器功能查体 口腔 视力 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 心脏 啰音：1 无 心率： 2 干啰音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹部 压痛：1 无包块：1 无 2 有 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 附件 1 未见异常 2 异常 辅 助 检 辅 助 检空腹血糖 查 血常规 尿常规 血红蛋白 血小板 尿蛋白尿隐血 mmol/L 或 g/L 白细胞g/L 其他 mg/dL g/L 尿糖 其他 尿酮体 尿微量蛋白 大便隐血肝功能 mg/dL 1 阴性 2 阳性 肾功能 血清谷丙转氨酶 血清谷草转氨酶白蛋白 结合胆红素 血清肌酐血钾浓度 g/L U/L U/L 总胆红素卩mol/L 卩mol/L 卩mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钠浓度 mmol/L mmol/L 血脂 总胆固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白血清咼密度脂蛋白 糖化血红蛋白 乙肝表面抗原眼底 心电图 胸部X 线片 1 阴性 1 正常 1 正常 1 正常 % 2 阳性 2 异常 2 异常 2 异常 B 超 宫颈涂片 1 正常 1 正常 2 异常 2 异常 其他 现 存 在脑血管疾病主 要 健 康 问 题肾脏疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 5 短暂性脑缺血发作 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 6 其他 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充 血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 血管疾病 眼部疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 5 其他 1 未发现 2 有 1 未发现 2 有 3 视乳头水肿 4 白内障 神经系统疾病 其他系统疾病