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张琪运用经方化裁治疗慢性肾脏病经验 黑龙江省中医研究院教授张青是中医大师。张教授一生研究了《内经》、《伤寒论》等经典著作，精通仲景学说，倡导阅读经典并进行临床思考。治法多宗仲景, 兼采古今各家之长而有所创新, 师古而不泥于古, 依法而不泥其方。运用经方治疗疑难杂症, 特别是治疗慢性肾脏病, 效如桴鼓。笔者随师侍诊多年, 受益匪浅。兹将张教授运用经方化裁治疗慢性肾脏病之经验简介如下。 1 加味化裁,清层面以养肺活 瓜蒌瞿麦汤由《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加味而成。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云:“小便不利者, 有水气, 其人若渴, 栝蒌瞿麦丸主之。”原方具有清上之燥热, 温下之虚寒, 助气化利小便之功效。张教授加味化裁, 用于治疗慢性肾炎、肾病综合征久病不愈, 或屡用肾上腺皮质激素而见寒热夹杂、上热下寒之水肿证。症见:周身浮肿, 尿少, 腰酸痛, 口干渴, 咽痛, 畏寒肢冷, 四肢困重, 大便不实, 舌红、苔白干, 脉沉或滑。处方:天花粉、瞿麦、山药、泽泻、麦冬各20g, 茯苓、附子、知母、桂枝、黄芪各15g, 甘草10g。本方在原方基础上加麦冬、知母以助天花粉清热生津之力;加泽泻以助茯苓利水祛湿;加桂枝助附子通阳化气以行水;加黄芪、甘草补脾气助运化。诸药合用, 寒温并施, 熔清上温下补中于一炉, 使肺脾肾功能协调, 肺热清则清肃下行;脾气健运化功能复常则水湿得以正常敷布而自无停蓄为患;肾阳充则恢复其开阖功能。 2 牡蛎百分点,环节以养胃清热为治疗 牡蛎泽泻汤由牡蛎泽泻散化裁而来。牡蛎泽泻散出自《伤寒论》, 是治疗伤寒病后, 余邪未尽, 湿热塞滞, 膀胱气化不利所引起的病证, 有清热逐水饮之功。《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》云:“大病差后, 从腰以下有水气者, 牡蛎泽泻散主之。”张教授认为, 慢性肾炎湿浊内停, 郁久化热, 湿热蕴结, 留恋于下焦, 每致膀胱气化失司。症见:腰以下及膝、胫、足、踝皆肿, 或阴囊肿大, 小便短少而赤, 手足烦热, 舌红、苔白腻或黄腻, 脉滑有力或滑数, 皆可用牡蛎泽泻汤治疗。处方:牡蛎、泽泻、牵牛子各20g, 海藻30g, 葶苈子、天花粉、车前子、五加皮各15g。方中用牡蛎、泽泻、海藻清利湿热, 尤其是海藻为治腹水之要药。去常山 (因引起呕吐) 、商陆 (恐攻逐过于峻猛) , 改用葶苈子、牵牛子攻逐水饮;尤以天花粉养阴清热, 与牡蛎、泽泻配伍, 既能益胃生津, 防止攻逐过甚而伤津液;又能协助牡蛎软化水结, 以奏利尿消肿之功。 3 慢性肾功能充血 真武汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》, 316条谓:“少阴病, 二三日不已, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气, ……真武汤主之。”本方具有温补肾阳、化气利水之功。张教授常用本方加味, 治疗脾肾阳虚, 无力温运水湿形成的阴水, 如肾病综合征、慢性肾小球肾炎。症见:周身水肿, 腰以下肿甚, 按之凹陷, 不易恢复, 或水肿时重时轻, 反复不愈, 尿少腰痛, 畏寒肢冷, 神倦, 脘腹肿满, 便溏, 面色白, 舌淡胖嫩、苔白滑, 脉沉细;或伴口唇发绀, 面色晦暗, 舌紫有瘀斑, 脉沉涩。处方:附子 (先煎) 15~25g, 茯苓、益母草各30g, 白术、白芍各25g, 红花、桃仁、生姜、甘草各15g。方中白术、附子温肾暖土, 散寒制水;生姜、茯苓温中散寒而利水;白芍破结行水以散水逆;高度水肿循环受阻, 用益母草活血利水;桃仁、红花活血散瘀, 与温阳药合用以改善血行及肢体末端循环;附子具有回阳救逆, 温补脾肾, 散寒制水之功, 通过附子的回阳作用, 改善血液循环功能, 从而恢复肾脏功能, 消除水肿。但附子有毒, 不宜生用, 其有效成分为乌头碱, 宜久煎, 则毒性大减, 但作用不减, 一般先煮1小时, 再入它药为佳。 4 薏养殖下元阳虚—薏苡附子败酱散加味治疗尿路感染 薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》, 原文曰:“肠痈之为病, 其身甲错, 腹皮急, 按之濡, 如肿状, 腹无积聚, 身无热, 脉数, 此为腹内有痈脓, 薏苡附子败酱散主之。”全方由方名之三药组成, 具有温阳解毒之效。张教授加味化裁, 用以治疗慢性泌尿系感染尿中脓细胞、白细胞长期不除, 辨证属于下元阳虚者。其他如男性阴囊湿冷、腰痛;女性白带清稀, 症见畏寒, 脉迟沉弱者, 皆可奏效。 劳淋湿热久羁伤阴, 阴损及阳, 加上长期过用苦寒克伐之品, 导致肾阳亏虚, 膀胱气化不利, 阳气不能运化水湿, 膀胱湿热未尽, 故在淋证中伴有虚寒之象, 张教授辨为“寒淋”。治疗此类患者若仅用清热解毒利湿药不仅无明显疗效, 且常加重病情, 故用薏苡附子败酱散加味治疗。处方:附子、肉桂各10g, 败酱草、白花蛇舌草、金银花、蒲公英各30g, 薏苡仁、瞿麦、萹蓄、石韦、