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对阳明病篇的认识 1 “胃家实”为病,胃家实即有阳明 在杨明病的文章中，“胃的秘密”可以读为两种观点。换句话说，“……在阳明阳明的情况下，胃的秘密是一样的”（179）（以下原文引用陈亦仁主编的《上海科技出版社》，1992年8月第3版）。“阳明之为病,胃家实是也”(180)。而对于“胃家实”的解释则有不同意见,《灵枢·本输篇》云:“大肠小肠皆属于胃”,是知“胃家”其赅者当为胃与大肠,其分歧主要在对“实”字的理解。一谓实即邪气盛,邪气盛则实,章虚谷说:“胃家者,统阳明经府而言也;实者,受邪之谓”。余无言说得更为明白,他说:“胃家实之实字,约有二义,食物滞积而实者,实也;表邪传里而实者,亦实也。食滞而实者,是为承气汤证;热入而实者,是为白虎汤证”。现今的很多教材也持此观点,颇具代表性。另一种观点则认为实即有形糟粕之邪内结于大肠而言,尤在泾说:“胃者,汇也,水谷之海,为阳明之府也。胃家实者,邪热入胃,与糟粕相结成实,非胃气自盛也”。 由于180条延用了“之为病”的体例,后世医家多以此作为阳明病之提纲,若从“提纲”作释,似乎以第一种观点较为恰当,有谓“凡是提纲条文,均可高度概括一经的基本特点,即一经的共性”。然而,“胃家实”只能说明热实证的特点,即白虎、承气之例,要知阳明病除热证、实证外,尚有虚寒之证,仲景明文“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”(190),“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”(243),是知即便“胃家实”赅热、实之证,也有其不可避免的局限性。 如果我们避开“提纲”说不谈,而从仲景原意来分析,本人认为后一种观点较为正确。因阳明的“提纲证”与其他病篇不同,其他病篇作为提纲证的“之为病”条都列于各篇之首,但阳明病的“之为病”条则列于第二条,即列于“问曰:病有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”(179)之后,是以不少医家都认为阳明病的提纲证实是对上条条文内容的总结,脾约、胃家实、大便难,其表述虽不同,其实都是指燥屎内结而大便难,以“正阳阳明者,胃家实是也”作为代表。汪苓友说:“武陵陈氏注云,此承上三节而言,三阳明之为病,其入胃之途虽有不同,而邪在胃家,其实则一而已。故正阳阳明,固为胃家实矣,而太阳之脾约,少阳之大便难,又何尝非胃家实乎?以其均入阳明,均为胃实,故总结之曰:阳明之为病,胃家实也。《条辨》云:实者,大便结为硬满而不得出也。愚按此言,则是仲景云胃家实,当兼大肠府实合看,以肠与胃上下实相通也。所以海藏辨胃中有燥屎五六枚云,此非在胃中也,通言阳明也,言胃是连及大肠也。今者大便结为硬满,则大肠火燥之气逆而上行,故名曰胃中实,要之胃中非有物也。据海藏此言,实与上文胃家实之义互相发明,学者细玩其说,斯义自见”。陈亦人《伤寒论译释》亦谓:“本条紧接在三阳阳明条之后,确实带有总结性质,陈亮斯的分析是比较合理的”。可见“胃家实”实是指肠中有燥屎。尽管刘渡舟氏谓:“‘胃家’是指足阳明胃和手阳明大肠”,但在解释“实”时则谓:“‘实’指胃肠有燥热凝结,腑气壅滞不通,而使新陈代谢不利”。他在解释三阳阳明条时亦谓:“……外邪侵犯阳明经表,邪气进而循经入腑化热,因燥成实;或是宿食化燥,因燥成实,皆可形成阳明腑实证,即名正阳阳明。……本条据邪气的来路不同,将阳明病分为三类。所谓脾约、胃家实、大便难,是言阳明里实的不同程度”。姜建国也说:“本条实际是阳明病篇的第2条,凡提纲证均列于每经病篇的第1条,唯阳明病篇例外。仲师先于179条讲阳明病的分类(三种病型),然后又从三种病型中,将最危重、最典型,也最有代表性的一种病型——‘正阳阳明者,胃家实是也’,拿出来作为阳明病的提纲证。由此,亦可证明,所谓‘胃家实’之‘实’,确指大便秘结的阳明病而言”。再从“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181)来看,此之胃家实之阳明病实指阳明府实之证。既然实是指燥屎内结,那么胃家实是指大肠实而言,从论中“胃中有燥屎五六枚”等条文亦可看出仲景论中此言胃者实指大肠。 2 “三阴”为“受邪”,其人不传阳明也不传对三阴 论中曰:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热”(182)。此揭阳明热实证之外证,阳明里热亢盛,蒸则腾于外,则身热;里热太盛,迫液外泄,则汗自出;不恶寒,反恶热,旨在和太阳病作鉴别,不恶寒则非太阳表证,反恶热则因里热太盛。刘渡舟说:“不恶寒反恶热,是阳明病的特征,据此即可和太阳病的翕翕发热、恶风寒,少阳病的往来寒热相鉴别”。在论述了阳明病特征之后,接着又提出了与此特征相反的问题,即:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一