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小柴胡汤联合干扰素治疗慢性乙型肝炎的系统评价 中国是慢性肝炎的高发区。据全国第二次肝炎流行病学调查,乙肝表面抗原阳性率为9.75%,HBV总感染率为57.6%。虽然目前乙型肝炎病毒(HBV)感染已得到初步控制,但流行的现状仍然严峻。世界卫生组织的统计资料显示,在全球20亿HBV感染人群中,有3亿为慢性携带者,这些患者中约有1/4可能最终死于肝硬化和肝癌。对于慢性乙型肝炎,清除病毒、中止免疫损害是最根本的治疗。干扰素是目前治疗本病的首选药物,但在足疗程(连续6个月)使用的前提下,其有效率也仅为30%~50%,且在治疗早期常出现多种不良反应,停药后病情又易反跳。小柴胡汤是《伤寒论》治疗少阳病的主方,其主要方证表现为:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等,与慢性乙肝的临床症状和体征极为相符。本方从中医理论“和解少阳”入手,扶正与祛邪并举,为中医治疗慢性乙肝的代表方,近年来报道了较多临床试验。为此,本研究对截至2010年6月发表的关于小柴胡汤联合干扰素治疗慢性乙型肝炎的随机对照试验(RCT)进行系统评价,以了解小柴胡汤联合干扰素治疗慢性乙型肝炎与单用干扰素比较,在安全性和临床疗效方面的差异。 1 数据和方法 1.1 标准物质的包含 1.1.1 包括研究 小柴胡汤联合干扰素治疗慢性乙型肝炎的RCT,不论其是否采用盲法,语种限制为中文、日文、英文。 1.1.2 慢性麻黄性肝炎的预防要点 HBe Ag阳性的慢性乙型肝炎患者,诊断标准符合2006年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》有关慢性乙型肝炎的诊断要点,适合干扰素治疗指征。 1.1.3 干预措施 治疗组小柴胡汤(加减)联用干扰素,对照组单用干扰素。两组可同时采用相同的常规保肝治疗。小柴胡汤剂量、剂型不限。 1.1.4 结局指标 1.2 排除标准 合并或重复感染其他肝炎病毒的慢性乙型肝炎患者。 1.3 文献检索的检索 计算机检索Pub Med、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、医学中央雑誌。所有数据库均检索至2010年6月。检索词或者主题词为“小柴胡”、“慢性乙型肝炎”、“肝炎、乙型、慢性”、“sho-saiko-to”。 1.4 质量评价标准 各临床试验信息由两位评价员独立提取,如有分歧,讨论解决。按照Cochrane系统评价员手册推荐的质量评价标准评价纳入研究质量,包括随机方法是否正确,分配隐藏是否充分,是否采用盲法,有无退出、失访及是否采用意向治疗分析。所有4条质量评价标准均完全满足,则该研究存在偏倚的可能性为最小,质量评为A级;若其中1条或多条不充分或未实施,则该研究存在偏倚的中度可能性,质量为B级;如果其中任1条或多条质量评价标准完全不满足,则该研究存在偏倚的高度可能性,质量为C级。 1.5 亚组分析的指标和方法 根据提取的资料,总结每个纳入研究的特征。如果纳入研究提供的数据不能进行Meta分析,则只进行描述性定性分析。采用Rev Man 5.0.24软件进行Meta分析。计数资料用相对危险度(RR)和95%可信区间(95%CI)表示。采用卡方检验进行异质性检验,显著性水平为α=0.10,即P0.10时研究结果间存在异质性。同时采用I2对异质性进行定量分析,其显著性水准设定为50%,即P0.1,I250%时,认为各研究间具有同质性,采用固定效应模型;若P0.1,I250%时,认为各研究间具有异质性,先进行临床异质性分析,根据异质性来源进行亚组分析。若无明显的临床原因,则用随机效应模型进行合并。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验,假设检验采用μ检验,用P值表示。显著性水准设定为α=0.05,即P0.05时表示不同干预措施的疗效差异有统计学意义。用漏斗图检测发表偏倚。 2 结果 2.1 纳入研究文献筛选 初检出相关文献248篇,其中中文193篇,英文15篇,日文40篇。经阅读文题和摘要后,排除172篇文献,剩余76篇进一步阅读全文。排除非随机对照试验、病例类型和干预措施不符合纳入标准文献65篇,重复发表文献2篇及结局信息不可用文献2篇后,最终纳入7个研究,共668例患者。试验筛选流程见图1。纳入研究的一般特征见表1。尽管所有研究均提及“随机”,但均未提供更多的方法学细节,所有研究都被评为C级。 2.2 综合分析的结果 2.2.1 固定效应模型分析 共纳入6个研究,各研究结果间具有同质性(I2=0%,P=0.44),故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示:小柴胡汤联用干扰素与单用干扰素比较,能提高HBV-DNA阴转率,差异具有统计学意义[RR=1.44,95%CI(1.18,1.76),P=0.000 4](图2)。 2.2.2 固定效应模型分析 共纳入5个研