麻醉记录单书写规范.docxVIP

麻醉记录单书写规范 ? 依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。 ?麻醉记录的意义和价值? ???? “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 ?二、?麻醉记录单 麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容? （一）、一般项目? 姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。? （二）、麻醉和手术经过? 1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。 2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。? 3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。? 4、麻醉诱导及停药时间，手术开始