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从肝论治糖尿病 蔡小林是中国日化友好医院著名的中西医结合糖尿病专家。他严格从事中日友好医院的中西医和糖尿病的治疗。他特别注重对中医的深入研究，对糖尿病的治疗和疗效有很深的研究。余随师诊治, 颇有所得, 现仅将老师应用仲景方辨治糖尿病的经验揣介于后。 1 小柴胡汤治疗糖尿病的机制 《伤寒论》第96条指出:“伤寒五六日, 中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴……小柴胡汤主之。若胸中烦而不呕者, 去半夏、人参, 加栝楼实一枚。若渴, 去半夏, 加人参合前成四两半, 栝楼根四量。”101条指出:“伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具。”小柴胡汤有和解少阳之功, 原可治疗外感热病, 邪入少阳证, 加减后也可用于邪郁胸胁, 未犯胃腑的“烦而不呕”或以郁为主但兼邪热伤津的 “口渴”证, 其方之性偏凉。临床可观察到许多糖尿病患者发病前均有巨大精神刺激的诱发因素如丧偶、大怒等, 证见情绪不稳, 易激惹, 紧张焦虑, 失望沮丧, 不同程度失眠, 敏感多疑, 消极, 唠叨、心神不安, 纳差, 胸胁苦满, 口苦, 舌苔薄白或薄黄, 脉弦。导师辨其病机为少阳枢机不利, 气郁胸胁, 用小柴胡汤寒温并用, 升降协调, 疏少阳之瘀滞, 清胸腹之蕴热, 从而调达上下, 宣通内外, 和畅气机, 极具效验。一些患者在糖尿病的发病过程中, 当饮食、药物等其他影响血糖因素并无变化时, 血糖每因情绪波动而升高, 这是由于情志因素影响了神经、内分泌系统对血糖的调控所致。临床除肝胆气郁, 疏泄不利所致的临床表现外, 实验室检查往往为餐后血糖升高, 用小柴胡汤从肝治疗可收到良好效果。导师往往用中西医两套理论对糖尿病进行分析。并在探讨小柴胡汤疗效机理时认为:西医学已证明肝脏是体内维持血糖稳定和代谢的重要器官之一, 糖尿病患者常有轻度脂肪肝, 肝病时可有多种类型的糖代谢障碍, 如糖原分解及异生作用减弱, 禁食时有时发生低血糖, 服糖后肝脏处理糖负荷的能力减弱因而出现糖耐量减低, 其表现为空腹时血糖正常或减低, 服糖后血糖峰值过高或延长。现代药理研究表明小柴胡汤具有保肝作用, 其稳定血糖疗效的机理推测与恢复肝脏功能从而增强对糖代谢的调节有关。小柴胡汤临床应用的病机要点为郁而化热不甚, 方中人参可用党参代替, 据患者寒热情况可适当调整柴胡、党参之用量, 酌加白芍、郁金等敛肝理气之品。 2 有全血之病,最则瘀血证 《伤寒论》第126条云:“伤寒有热, 少腹满, 应小便不利, 今反利者, 为有血也, 当下之, 不可余药, 宜抵挡丸。” 124条云:“其人发狂者, 以热在下焦, 少腹当硬满, 小便自利者, 下血乃愈。所以然者, 以太阳随经, 瘀热在里故也。抵挡汤主之。” 两方原治邪热与瘀血结于下焦之蓄血证。中医认为消渴病多伴瘀血的病变, 西医学证明糖尿病可引起心、 脑、 下肢等大血管和视网膜、 肾脏等微小血管的损害, 导师的经验是: 在糖尿病的各个时期和各种证型, 无论有无舌质紫暗、 舌有瘀斑、 脉涩等其他瘀血征候均可应用抵挡汤或抵挡丸。常用药有水蛭、 桃仁、 生大黄、 三七粉、虫、 虫亡虫等, 研粉自配胶囊, 长期服用。此方对于有并发症者可以减轻症状、延缓病情的进展, 对于无并发症者可以预防其发生。 3 解阳明气分邪热 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第2条云:“趺阳脉浮而数, 浮即为气, 数即消谷而大坚; 气盛则溲数, 溲数即坚, 坚数相搏, 即为消渴。” 仲景认为消渴的病机是胃气有余, 胃热亢盛。胃热气盛, 则消谷善饥, 气有余便是火, 水为火迫而偏渗于膀胱, 故小便频数; 热盛耗津, 加之津液偏渗, 肠道失濡, 故大便坚硬。紧接着第12条云:“渴欲饮水, 口干舌燥者, 白虎加人参汤主之。” 白虎汤本是一首清解阳明气分邪热的良方, 其清解里热之功, 犹如西方金神“白虎”, “虎啸生风, 金镖退热”。阳明热盛伤津, 津气两伤则加人参以补气津。在糖尿病的发病过程中, 一些患者症见烦渴多饮, 口干咽燥, 消食易饥, 小便量多, 身体消瘦即“三多一少”症明显, 舌红苔薄黄少津, 脉弦或数。证属胃热气盛, 肺胃阴伤。此时可用白虎汤类方治疗, 据阴伤轻重酌加南沙参、 细生地、 天花粉等养阴退热之品, 据肺、 胃肠热盛之轻重酌配黄芩、 黄连、 生大黄。 4 睡眠清火安滞方 《伤寒论》第303条云:“少阴病, 得之二三日以上, 心中烦, 不得卧, 黄连阿胶汤主之, ” 原方病机为少阴病阴虚阳亢。糖尿病由于热邪伤津而致阴虚火旺, 虚火扰心; 症见烦燥失眠, 血糖升高。此时调整睡眠为当务之急, 应用滋阴清火安眠之剂黄连阿胶汤往往可使眠安而血糖下降。临床中可舍舌舍脉而从症, 抓住失眠、 心烦两条主症即可应用本方。服药方法应遵《伤寒论》