《伤寒论》阳明三经,先解少阳,后解阳明之证辨治.docxVIP

《伤寒论》阳明三经,先解少阳,后解阳明之证辨治 “三阳结合病”一词来自“伤寒论”。三阳指太阳、少阳和阳明。三阳的联合病是太阳、少阳和阳明同时受邪影响的疾病。张仲景对三阳合病语焉甚详, 后世也常有医家将其应用于临床, 笔者仅就三阳合病的治疗作一探讨。 1 三阳结合疾病的临床对策 1.1 “足温而渴者,小柴胡汤主之” 三阳合病虽然是太阳、少阳、阳明三经同病, 但毕竟也有邪气偏重于某经的不同, 选择方药可径直解决病重的一经, 而使其他两经症状亦随之而解。如“伤寒四五日, 身热恶风, 颈项强, 胁下满, 手足温而渴者, 小柴胡汤主之”, 从条文来看, 仲景所言身热恶风为太阳见症, 而未言发热恶风或恶寒;手足温而渴则为阳明见症, 而未言便坚腹痛燥渴, 看来太阳中风、阳明有热都微有其象, 而胁下满是病机关键, 故仲景直解少阳, 取小柴胡汤。再如“三阳合病, 腹满身重, 难以转侧, 口不仁而面垢, 谵语遗尿。发汗则谵语, 下之则额上生汗, 手足逆冷。若自汗出者, 白虎汤主之”, 条文中腹满、面垢、谵语、遗尿为阳明见症, 身重难以转侧为太阳见症, 口不仁为少阳见症, 综合条文, 当为阳明症重, 且有自汗出, 说明阳明热盛迫津外泄, 故径以白虎汤清透内外邪热使三阳病解。 1.2 仲景选“多阴不热”时调胃承气汤、通上焦,调胃承气汤、和胃 三阳合病另一对策就是先解一经之邪, 若他经邪气未解, 再次第解决。如“伤寒五六日, 头汗出, 微恶寒, 手足冷, 心下满, 口不欲食, 大便硬, 脉细者, 此为阳微结, ……可与小柴胡汤。设不了了者, 得屎而解。”微恶寒、手足冷为太阳见症, 心下满、口不欲食、脉细为少阳见症, 大便硬、头汗出为阳明见症, 阳明有结实, 但是阳微结, 不重, 此半在里半在外, 而以少阳为主, 兼带些许太阳、阳明证, 所以仲景选择小柴胡汤通上焦, 和胃气, 如果治疗不彻底, 仲景提到得屎而解, 即用了小柴胡汤阳明热结未彻底清除, 要通便来解决。仲景虽未给方, 但调胃承气汤通便泻热和胃, 当为首选。此处仲景给后人示范了三阳合病先解少阳, 后解阳明次第解邪的治疗方法。 1.3 其他时用之用药 在《伤寒论》中仲景对三阳合病虽未给出三阳合治的方药, 但据仲景治疗太阳少阳合病之柴胡桂枝汤、少阳阳明合病之大柴胡汤等, 也足以师其法而采用三阳合治方法治疗三阳合病, 后世医家运用此法者亦不乏其人。如明代陶节庵《伤寒六书》中所载之柴葛解肌汤, 张秉成《成方便读》对该方有段精彩评述, 谓其“治三阳合病, 风邪外客, 表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表, 葛根、白芷解阳明之表, 羌活解太阳之表, 如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者, 内必郁而为热, 热则必伤阴, 故以石膏、黄芩清其热, 芍药、甘草护其阴, 桔梗能升能降, 可导可宣, 使内外不留余蕴耳。用姜、枣者, 亦不过藉其和营卫, 致津液, 通表里, 而邪去正安也。所以从其方药组成而言确是三阳合治之经典方药。 2 三阳综合疾病的治疗特点 2.1 内以太阳之开,内以阳明之开 因为少阳处太阳阳明之间, 为邪气内传之必经之路。太阳为开, 其病为表证, 阳明为合, 其病为里证, 少阳为枢, 其病为半表半里。另外, 少阳胆腑依附于肝, 其位也在胁下, 与肝表里相连, 其气亦有疏泄作用, 可通达表里内外。外可从太阳之开, 内可从阳明之合。少阳枢机通利, 则外邪易散, 内邪易解, 无闭门留寇之虞, 有启门逐邪之功。仲景在论述三阳合病治疗时如上文所述用小柴胡汤直解少阳一经, 次第解邪时亦先取小柴胡汤解决少阳, 再解阳明, 在《伤寒论》230条中谈及“阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白苔者, 可与小柴胡汤, 上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身戢然汗出而解也”, 说明小柴胡汤治疗少阳, 有疏利肝胆、通利三焦之功, 故三阳合病时治疗之重点当在少阳, 即便是三阳合治时少阳也当给予足够重视。 2.2 临证之时即为c而所处的时 三阳合病, 因太阳、少阳、阳明三经邪气轻重可有不同, 亦或兼夹邪气有异, 故其临床表现可多种多样, 故临证之时可根据具体情况而权变处理。如仲景之例“伤寒八九日, 下之, 胸满烦惊, 小便不利, 谵语, 一身尽重, 不可转侧者, 柴胡加龙骨牡蛎汤主之”, 因误下邪气入里, 以胸满烦惊为主, 少阳邪气为重, 予小柴胡汤加桂枝、茯苓、大黄解太阳、少阳、阳明之邪, 加龙骨、牡蛎、铅丹镇胆气止烦惊。 2.3 风阳病、病机应病 三阳均有经病和腑病之分, 临证时药物选择也有所区别。总结仲景及后世医家经验, 太阳经病风寒常选择麻黄、桂枝、荆芥、防风等, 若夹湿邪常选羌活, 腑病则常选桂枝、茯苓等。少阳经病常选柴胡, 腑病则为黄芩。阳明经病常选石膏、知母、葛根等, 若夹湿热可选黄连, 而腑病常选大黄、芒硝等。