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五苓散方证浅析 通过研究中景五苓散方证，我们听到了与之前“水带膀胱”不同的说法和观点。一个是脱水，另一个是液体损伤。我们认为,与其说水蓄膀胱是五苓散方证的病机实质,不如说津液不足更符合仲景的本义。气化失常才是五苓散方证的病机实质,应用和法是其论治特点。今阐述如下,敬请同仁指正。 1 处方和证书比较 1.1 现状两方证的比较 《伤寒论》第71条(宋本顺序,下同)“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之,猪苓、茯苓、白术各三分,泽泻五分,桂枝二分”。《伤寒论》第223条“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之,猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各四分”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》(简称《金匮·消渴小便不利淋病第十三》)中也有以上类似的条文。详细比较后我们不难发现,虽两方证中均有“发热、脉浮、小便不利”等症状,但不同点却十分明显:五苓散表证津伤,猪苓汤湿热淋病;前者缺水而口渴、发热、小便不利,后者水停而小便不利、发热、渴欲饮水;五苓散用白术意在止渴,猪苓汤旨在利尿。需要说明的是,猪苓汤的“小便不利”不完全是小便量少或无尿,寓有不通不顺之意。从病机上讲,或湿邪阻滞而津失布;或热灼伤阴致津不足。今人临证,可能会想到膀胱湿热之八正散。从方药上分析,“淋家不可发汗,发汗必便血”(84条),故猪苓汤方中无桂枝而有阿胶。阿胶止血与淋病可伴血尿有关,再次印证猪苓汤方证与八正散有相通之处,反证五苓散与猪苓汤病机有别。 1.2 金充公之以汗—小青龙汤与五苓散 《伤寒论》第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,……或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”该条方后注有“……温服一升。若渴者,去半夏,加瓜蒌根三两;……若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两”等内容。《金匮·痰饮咳嗽病第十二》中也有“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”《金匮·消渴小便不利淋病第十三》中第四、五条分别是“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之”、“渴欲饮水、水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之”。从《伤寒论》到《金匮要略》,我们不难看出二方的相同点:一是均有水饮停滞表现,肿、胀、闭、痞眩、悸、厥、喘逆,所以均用发汗或利尿来治水;二是“渴”,在两方中既有津失布又有津不足(渴者,加瓜蒌根三两)。那么,二者的不同又表现如何呢?一是发汗力量有别,小青龙汤发汗(当发其汗)或利尿的力量(加茯苓四两)较五苓散大。“服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤亦主之”(41条),这说明辛温解表后有短暂津伤情况。“假令瘦人,脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”(《金匮·痰饮咳嗽病第十二》),同样提醒我们五苓散治水仅仅是“温药和之”而已。二是小青龙汤的“小便不利、少腹满”为水停、津失布之缘;五苓散的“小便不利”为缺水、津不足之故。 1.3 金浚—金匮肾气丸与五苓散 《伤寒论》中无金匮肾气丸相关条文,《金匮》中有五,今列举其中的三条:《金匮·血痹虚劳病第六》中有“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”;《金匮·痰饮咳嗽病第十二》中有“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”;《金匮·消渴小便不利淋病第十三》第三条(此条其后二条恰是五苓散条文,见上)“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”对以上三条条文仔细分析,我们不难看出,金匮肾气丸与五苓散既有相同点也有不同点。相同点:一是二方中均有桂枝;二是两方利小便均是丸散剂型;三是主证中均有小便不利或渴。不同点:一是五苓散可治表里证且偏于上,金匮肾气丸仅治里证且偏于下。二是金匮肾气丸似乎可双向调节,既可治“少腹拘急,小便不利”之尿闭,又可治“小便一斗”之尿多;五苓散方证尚未见仲景用于尿多者。三是金匮肾气丸补肾而治水;五苓散运脾而治水。 1.4 加人参、加茯苓、温服 小柴胡汤与桂枝汤一样都是《伤寒论》条文中涉及最多者,这其中的地位与含义不言而喻。如果从和法的角度讲,那就不足为怪了,因为桂枝汤调和营卫,小柴胡汤调和枢机。《伤寒论》第96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,……心烦喜呕,……或渴,……或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。方后注“……温服一升,……若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,瓜蒌根四两;……若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈……。”如果将二者进行比较,相同点有:一是方证中均可见渴、呕、悸、热、闭等症状;二是治疗方法非单一性,均应用综合治疗的和法;三是服法中均有“温服”字样,有助药力之功。不同点当然非常明显:一是五苓散表里证共存、表证兼阴虚;小柴胡居半表半里、表证兼气虚。二是五苓散仅与津液代谢有关;小柴胡已涉及气血等内容。 1.5 茯苓散证的转化 “