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住院病历质量考核标准 住院病历质量考核标准 项目基本要求： 1. 缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 要求入院24小时内完成由住院医师完成的入院记录，一般项目填写齐全。主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程和入院变化。诊疗过程要求重点突出，记录层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。 2. 传染病漏报 3. 缺科主任或副主任以上人员签名 4. 缺主治医师签名 5. 缺住院医师签名 6. 门（急）诊诊断未填写