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. . 精品 精品 护理安全案例分析 药物剂量查对失误案例： 一名 1 岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误案例①： 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例②： 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生 下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。l 周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12 年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型， 才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与 他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的 医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格1.盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生 及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此 发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现 或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员 执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然 对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人 员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并 未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接 触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比 医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。 案例： 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱： “25％硫酸镁l00 毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2．5％的 硫酸镁，而不该是 25％，医生疏忽，将 2．5％错写成了 25％，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了 25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。 硫酸镁，而不该是 25％，医生疏忽，将 2．5％错写成了 25％，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了 25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。 2.执行医嘱错误 对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行；反之，对于正确的医嘱，护理人 员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。 执行医嘱失误 由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌 肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等 情况都有发生。如：某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。医生下达 医嘱：“15%氯化钾 10 毫升加 0．9％氯化钠许射液 500 毫升静脉点滴”。可是该护理人 员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是， 在氯化钠点滴过程中，将 10 毫升氯化钟一次注入(实则起到了静脉推注的效果)。结果病人心跳骤停死亡。 擅自改变医嘱 某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应 的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性 休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没 有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士， 护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予杜冷丁50 毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现—系列腹腔感染的症状，最后 丧失了手术时机。感染性休克而死。 (三)不认真执行技术操作规程1.静脉穿刺输液时