护理不良事件总结及分析.docxVIP

精品文档 精品文档 . . 护理不良事件总结分析 一、总结 2015 年上半年科室主动上报不良事件 43 例，药物事件 19 例（给药剂量错误 2 例，给药对象姓名错误 3 例，药名错误 4 例，已停仍给药 2 例，需皮试而未记录皮试结果即已给药 2 例，药物医嘱漏执行 3 例，输液时间过长导致输液反应 1 例，频率错误 2 例，）；坠床事件 4 例（院内 4 例）；输液漏肿 4 例； 书写错误 3 例（执行时间 1 例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮 2 例，抽血时少抽导致重抽 2 例，导尿管 4 例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各 1 例）；超短波治疗烫伤 1 例，留置针处皮肤破损、渗液 1 例，输液速度过快 1 例，穿刺后未及时松压脉带 1 例，；输血时刺破血袋 1 例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情观察不到