不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理.pptVIP

OPCAB血流动力学监测及麻醉管理;不停跳冠脉搭桥手术 Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) ;OPCAB;OPCAB;;OPCAB Reduce Cognitive Dysfunction?; ;(一)OPCAB术前评估 心脏病史和现有症状 急性不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 心源性休克 冠状动脉病变程度 左室功能 射血分数：＜50％ 中危；＜35％ 高危 心胸比例 0.7 左主干/靶血管直径 1.5 mm ;(一)OPCAB术前评估;(二)OPCAB吻合不同血管 对心脏的影响 ;开心包时心腔的形状（基础值）;搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压;吻合位置和心脏体位 – 回旋支;搭回旋支时左右心室同时受压，左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加;二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全 ;搭回旋支血流动力学改变 ;Posterior Descending Artery;搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形?椭圆形二尖瓣环形态基本正常;后降支血流动力学改变 ;左主干病变 室颤 急性心功能不全 右冠病变 心动过缓 心跳骤停 CPB standby ; ;Trendelenburg 30o头低位 右室游离壁与室间隔脱离 右室流出道增大 左右室舒张面积增加 前负荷增加 MAP、CO增加 ;;平稳的麻醉 液体和电解质 通气调节 血流动力学稳定 氧动力学稳定; 动脉压 ECG Ⅱ + V5 89% Ⅱ + V5 + V4R 100% 漂浮导管 CVP PAP PCWP SVR PVR CCO SvO2 EDV EF APCO TEE 体温 血气值 IABP 和 Emergency CPB ;(三)OPCAB术中对策_监测 ;SvO2 CCO 右室射血分数 心室舒张末容量(EDV);依赖Swan-Ganz导管 动脉血气 RVEDVI/EF%（774） 实现 全身氧合功能的实时监测 全身氧合功能失调的病因诊断 指导依据病因的临床治疗 改善转归;连续 — 心泵功能 — 测定 CCO/EF 连续 — 血管阻力 — 计算 SVR/PVR 连续 — 血管内容量 – 测定 CVP / PCWP / RVEDV 连续 — 氧供需平衡－监测 SvO2 DO2, DO2I, VO2, VO2I, O2ER. ;;常规测定的血压、心率预后价值? ? 容量和血流有关的参数具有更好的预后价值 血容量 /CO//DO2/VO2/SVV;ＤＯ2; SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）的差 　　　　　　　　６０－７５％; SvO2;混合静脉血氧饱和度（SvO2);组织缺氧的指标 不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP Δ 病理性VO2/DO2依赖 Δ DO2 低于临界值 ΔS O2 低于70% S O2 60，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧;ΔLA1.5mmol/L ΔO2ER增高，超出正常高限 ΔPHi7.35 ΔP( -a)CO210mmHg为灌注不良;一个总原则: 组织充分供氧 、消除组织缺氧的指标 以充分的DO2保证充分的VO2 ，直至出现平台 VO2 =DO2 ×O2 ER 二个基本条件：Hb≥10g/dl， SaO2 ≥90% 主要措施： 扩容(胶体为主) 正性肌力药 血管扩张药; Alpha agonist: 苯肾 Phenylepherine (20-200 ug) 去甲肾 Norepinepherine (0.05-0.5 ug/kg/min) 加压素 Vasopressin(1-2U/h) Inotrope: 多巴胺 Dopamine 多巴酚 Dobutamine (2-10 ug/kg/min) 米力农 Milrinone (0.5-0.75 ug/kg/min)