贵州省工伤伤残职工申领一次性医疗补助金承诺书.docVIP

贵州省工伤伤残职工申领一次性医疗 补助金承诺书 社会保障经办机构： 本人姓名 ，身份证号码 ，曾在 （单位名称）工作， 年 月 日发生伤害事故 年 月 日经 人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤认定书编号为 ； 年 月 日经劳动能力鉴定委员会鉴定为 级伤残，劳动能力鉴定书编号为 。因 （解除劳动合同原因）与 （单位名称）解除劳动合同（附复印件），并领取了一次性伤残就业补助金 （大写） （小写）。 本人自愿按新修订的《工伤保险条例》第 条和《贵州省工伤保险条例》第二十三条与 社会保险经办机构解除工伤保险关系，申请领取一次性工伤医疗补助金。并承诺领取一次性工伤医疗补助金后，本人因本次伤残旧伤复发或伤残情况发生变化时，产生的所有工伤保险待遇和相关费用与 社会保险经办机构无关，一切后果由我本人负责。 承诺人： 年 月 日