静脉导管滑脱根本原因分析结果报告.docxVIP

静脉导管滑脱根本原因分析结果报告 根据该报告，本案是由导管护理不良事件引起的。在过去的一年中，类似事件已经发生多次，导致患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，造成患者痛苦和经济负担，甚至可能延长患者住院时间。因此，需要进行根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）。 事件1发生于2013年9月6日22:30，当时护士巡视病房，发现患者输液通畅，导管在位，固定良好。然而，23:19家属前来告知，他们在更换病员服时不慎将右手臂PICC导管拔出部分，导管仅留12cm在体内。护士立即报告护理总值班和值班医生，经商议，决定拔管。导管完整，局部按压止血15分钟，告知相关注意事项。