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西安高新技术家产开发区 西安高新技术家产开发区 PAGE/NUMPAGES 西安高新技术家产开发区 西安高新技术家产开发区高新社表-20 员工生育保险待遇申请表 编号：ZGSY 参保人姓名 身份证号 基 性别 联系电话 本 情 单位社保工作码 工作单位 况 临盆或治疗时间 临盆或治疗地址 □妊娠7个月（含）以上临盆或妊娠不满 7个月早产（剖宫产） ≤4000.00 生育医疗 □妊娠7个月（含）以上临盆或妊娠不满 7个月早产（阴式产） ≤2500.00 □妊娠3（含）至7个月自然流产或人工停止妊娠 ≤600.00 花费补助 申 □妊娠3个月以下自然流产或人工停止妊娠 ≤200.00 及标准 请 □宫外孕（守旧治疗） ≤1500.00 项 ≤3500.00 目 □宫外孕（手术治疗） 计划生育 □搁置（拿出）宫内节育器、皮下埋植（拿出） ≤100.00 手术补助 □绝育手术 ≤500.00 及标准 □输卵管或输精管复通 ≤1000.00 □男性员工申请  □非定点医疗机构□异地□缓期 特  □其余状况 殊男性员工申请生育待遇时填写：  配偶姓名  配偶身份证号 情 况状况简述 委 非参保人亲身领取时填写以下内容（所填写内容，申请人在署名处署名后即视为奏效） ： 自己拜托 先生/女士（身份证件号码 ）前去贵中心申请办理职 托 办 工生育保险的有关事宜。 理 受托人(代劳人)署名 年 月 日 联系电话 支付方式选择：□转账（填写转账申明） □现金 自己对以上所供给的信息确认无误并已了解有关状况。 申请人署名 年 月 日 按以下划“”项目供给资料 惯例申请资料 依据需要核验以下资料 （均供给原件并准备复印件一份） □参保人身份证复印件（原件及复印件，转账支 □转账申明 ｝（选择转账支付时用） 付复印两张） □申请人通存通兑银行卡 (或折) 申 □门诊病历原件（原件，报销生育花费不供给） □受拜托人身份证（拜托申请时用） 领 □住院病历首页及出院记录（原件复印件） □配偶身份证和成婚证 时 需 □诊疗证明（原件） □非城镇员工证明资料（在户籍地开 ｝（男员工申请时用） 提 □花费清单（原件） 具） 供 的 □报销单据（原件） □异地医疗机构属于定点医疗机构证明资料（在异地住院时用） 资 □切共计划生育证明资料 （指准生证、计划生育 □其余增补资料：特别状况申请表 料 服务手册或独生儿女证等，供给一种） □医学出生证明 （以上资料均要有出具单位的有效印鉴） 资料接收人  初审人  复核人 年代  日  年代  日  年代日 说明  1.  此表用于申请生育保险待遇，一式一份，原则上由参保人填写并亲笔署名或按印指模。 2.申请时，此表与其余所需资料一起提交。  西安高新技术家产开发区社会保险基金管理中心  2009.1