参加集采药品进基层活动申请书、承诺书（样本）.docxVIP

参加集采药品进基层活动申请书（样本） 单位名称 单位地址 法人代表 邮政编码 统一社会信用代码 联系人 联系电话 申请内容 本单位自愿申请参加医保部门开展的集米药品进基层活动，严 格执行“五统一”标准，承诺集采药品： 口按照中选价销售 口按不高于中选价加价 %销售 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 审核意见 （印章） 年 月 日 市级医保部门意见 （印章） 年 月 日 承诺书（样本） （单位名称）自愿参加医保部 门开展的集采药品进基层活动，严格遵守各项制度，不断增强责 任意识、质量意识、诚信意识和自律意识，承诺： 一、落实国家、省药品集采相关政策，坚持群众利益至上原 则，商业利益服从于公众利益，按“五统一”标准，配备销售集 米药品： （一）统一设置销售专柜（区），规范集采药品管理； （二）统一采用双标签公示药品价格（集采药品中选价格、 销售价格），确保价格信息公开透明； （三）统一优先配备高血压、糖尿病等慢性病用药，满足患 者日常需求； （四）统一进行销售价格承诺，集采药品按照中选价/按不高 于中选价加价 ％销售,切实减轻群众购药负担； （五）统一公布医保部门咨询投诉电话，接受社会监督。 二、所配备的集采药品种类达一种以上，并随着国家、省 集采政策的推进逐步增加或调整。 三、集采药品销售专柜（区）设置在显著位置，并在单位门 口向群众进行提示和引导。 四、参加集采药品进基层活动时，向医保部门提交申请书、 承诺书，并按医保部门要求提供其他必要材料。 五、参加活动时间不少于一年，并按医保部门要求报送相关 药品计划采购量。一年期内，接受医保部门检查和考核，若出现 违反承诺事项的情况，接受医保部门作出的暂停或取消参加活动 的决定。被取消参加活动或中途自主申请退出的，本单位两年内 不再参加活动。 六、按约定量采购中选药品，并于药品验收入库后次月底前 结清药款。 七、加大对本单位工作人员集采政策解读和培训力度，确保 工作人员熟悉药品集采政策，并向购药群众积极宣传集采政策。 八、保证集采药品销售专柜仅配备中选厂家集采药品，杜绝 用未中选厂家药品替代中选厂家集采药品。 此承诺书一式两份，医保部门和零售药店（村卫生室、民营 医院、线上平台）各执一份。 以上承诺坚决做到，如有违反，愿意接受相应的处理。 承诺人（法定代表人或负责人签字）：